低钠血症分类与诊断标准，低钠血症究竟怎么补？这 2 点不容忽视！

细胞外液中水的相对增多和钠的相对减少导致低钠血症的发生，总的效应是血浆渗透压降低，失钠常伴有失水，有效血容量减少，从而引起非渗透压性抗利尿激素精氨酸加压素（AVP）释放，以增加肾小管对水的重吸收，以免血容量进一步减少。但是这种代偿机制又加重了血钠和血浆渗透压的降低。

因此，低钠血症的根本机制是血浆中的 AVP 不适当升高。

一般将血钠含量低于参考最低值视为低钠血症，临床上患者轻则头晕疲乏，重则昏迷。

低钠血症的一般分类

1）按血钠浓度分类：

轻度：血钠 130～135 mmol/L；

中度：125～129 mmol/L；

重度：血钠 ＜ 125 mmol/L。

2）按发生时间分类：

急性低钠血症：＜ 48 h；

慢性低钠血症： ≥ 48 小时；

不能确定发病时间的均建议考虑为慢性低钠血症。

根据渗透压与低钠血症的关系，我们将低钠血症分为：

1）低渗性低钠血症：

a. 低容量性低钠血症；b. 等容量性低钠血症；c. 高容量性低钠血症；

2）等渗性低钠血症；

3）高渗性低钠血症：由于等渗性和高渗性低钠血症不属于真正的血钠水平绝对或相对降低，因此需要进行鉴别。

这种分类的意义在于指导处理原则，例如处理高血容量性低钠血症时不宜单纯以补钠为唯一治疗目的，治疗的同时要防止进一步液体负荷加重。

低容量性低渗性低钠血症是由于机体失盐量大于失水量，在治疗病因的同时应及时扩容兼顾补钠，可输 0.9% 盐水或晶体平衡液，0.5～1 mL/kg/h，以恢复细胞外液容量。

等容量性低渗性低钠血症时机体并非缺钠，而是异位抗利尿激素（ADH）分泌或 ADH 分泌调定点下移导致下丘脑在血浆低渗透压下（< 280 mOsm/kg）仍产生 ADH，进而导致肾远曲小管、集合管水重吸收增多所致。

如副肿瘤综合征、下丘脑-垂体等中枢性疾病、抗利尿激素不适当分泌综合征。这种情况下，治疗的同时应当限制水分摄入，补钠应选用高渗氯化钠溶液。如输入等渗氯化钠溶液将加重低钠血症（可鉴别低钠血症性质）。

注：SIADH：抗利尿激素不适当分泌综合征；CSW：脑耗盐综合征

原发病诊断有困难，处理又麻烦？主任结合指南及经验，已为大家总结好了⬇️

关于低钠血症，要先看渗透压，再看容量，临床上以低渗性最为常见。

一、 渗透压 & 血容量如何算？

1、血浆渗透压计算公式

 渗透压（mmol/L）= 2（Na⁺ + K⁺）（mmol/L）+ 血糖（mg/dL）/18 + 尿素氮（mg/dL）/2.8

一般将「< 280 mmol/L」视为低渗透压。

2、血容量高低如何看？

临床没办法直接测容量高低，一般需要结合病史来看。

二、低钠血症，如何治疗？

1、首要是病因治疗

结合血容量、患者病史及体征，确定病因，并去除病因。

2、适当补液

（1）治疗策略

低容量性：补充等渗盐水，保证循环血量，并允许经肾排出适量自由水。

等容量性：限制自由水，治疗原发病，必要时脱甲氯四环素诱导肾性尿崩。

高容量性：限制水钠，通过负平衡使血钠上升。肾功能受损时可用作用于近段肾小管和髓袢的利尿剂或透析治疗。

（2）补液公式

需补钠量（mmol）= 0.6（女性 0.5）*体重（kg）*【血清钠正常值（mmol/L）－ 测量值（mmol/L）】

注意：1 g 钠盐相等于 17 mmol/L  Na⁺。

（3）补液原则：分次完成、先快后慢

重症者 4～8 小时内补 1/3～1/2，其余在 24～28 h 补完，注意心肺肾功能。

血钠升高浓度 ≤ 0.5 mmol/（L·h），不要太快，否则会引起中央脑桥性脱髓鞘病变。

对于严重的低钠血症 2014 欧洲权威指南给出了详细的处理流程：

第 1 h 推荐立即静脉输注 3% 高渗盐水 150 mL（20 min 以上），后复查血钠浓度，在第 2 个 20 min 重复静脉输注 3% 高渗盐水 150 mL，建议重复以上治疗 2 次，或直到达到血钠浓度增加 5 mmol/L。

1 h 后血钠水平升高 ＞ 5 mmol/L，推荐停止输注高渗盐水，可输注 0.9% 盐水且对因治疗。

需要重点指出的是第一个 24 h 限制血钠升高超过 10 mmol/L，随后每 24 h 血钠升高 ＜ 8 mmol/L，直到血钠达到 130 mmol/L。之所以要强调补钠上升速度，主要是避免出现补钠过快导致脱髓鞘病变。

对于非紧急处理患者一般可按如下公式补液，大都勉强也能应对，慢慢补，也不用着急，在纠正低钠的同时积极寻找病因（详见下图低钠血症诊断流程）。

说明：公式中正常血钠一般按 140 mmol/L 计算，人体的体液量占体重的 60%；有些也按照细胞外液量占体重的 20% 计算；1 g 氯化钠含 17 mmol 钠。在 24 h 内先补计算量的 1/3～1/2，复查后再补充。