经典病例（七）｜鼻塞两年，用药反复，如何应对？
病例作者：赖玉婷 复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
【病例基本信息】
女，31 岁
现病史：患者 7 年前无明显诱因后出现反复发作的鼻痒、喷嚏，2 年前出现双侧持续性鼻塞，无粘脓涕，不伴咽部多痰感，有嗅觉减退，偶有右侧眼眶疼痛，给予布地奈德喷鼻后症状好转，停药后症状再发。无哮喘发作史，无耳鸣耳闷，无听力减退，无复视、斜视，无视力减退，无面部麻木感，无面颊部疼痛。鼻塞症状反复发作，为进一步诊治来我院就诊。自发病来，患者一般情况好，饮食睡眠佳，大小便正常，无体重明显下降。
既往史和家族史：无特殊。
体格检查：体温：36.3℃；心率：80 次/分；呼吸：16 次/分；血压：110/70 mmHg。
专科查体：双鼻腔中鼻道及嗅裂息肉样物。
基于该患者已有的症状和体征，应补充做鼻内镜、鼻窦 CT、嗜酸性粒细胞等检查明确诊断，具体结果如下。
【实验室检查】
血常规检测结果
变应原检测结果：血清特异性 IgE 检测：未见异常
【辅助检查】
鼻内镜：
鼻窦 CT 平扫：双侧鼻窦慢性炎症，双鼻息肉可能。鼻中隔轻度右侧偏曲。鼻咽轻度淋巴组织增生。
结合该患者症状、体征和实验室检查结果，该患者应诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉。
治疗主要包括药物保守治疗和手术治疗两种策略。
【诊疗思路】
保守药物治疗作为临床治疗慢性鼻窦炎患者的常用方法，一般依据患者的具体病症表现予以糖皮质激素、减充血剂、黏液溶解促排剂、抗生素等药物，进而使患者的机体症状表现及炎症情况均得到有效控制，同时减少慢性细菌感染所带来的细胞损伤情况 [2]。
大环内酯类药物具有一定的抗炎、抗细菌生物膜和免疫调节作用 [2]。有研究表明在慢性鼻窦炎的治疗中应用大环内酯类药物，能够有效改善患者的临床症状 [3]。
临床推荐鼻用糖皮质激素作为慢性鼻窦炎的一线首选治疗药物。大量随机对照研究和 Meta 分析表明，慢性鼻窦炎患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血风险 [2]。
减充血剂为 α 肾上腺素能受体激动剂，可缓解鼻黏膜炎性反应导致的黏膜充血和肿胀，减轻鼻窦引流通道的阻塞，改善鼻腔通气和引流。鼻用减充血剂在缓解鼻塞症状的同时使鼻道开放，有助于鼻用糖皮质激素发挥治疗作用，二者可短期联合用药 [2]。
在慢性鼻窦炎的综合治疗中，临床推荐黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物。黏液溶解剂主要是调节黏液至正常范围并降低其黏滞度的一类药物 [2]。
因此，我们为该患者制定的初始治疗方案为：鼻用糖皮质激素联合减充血剂、黏液溶解促排剂作为辅助治疗药物，具体如下。
该患者使用药物治疗后症状有改善，但未能根本解决患者鼻窦堵塞问题，导致停药后症状反复发生，遂调整了治疗方案。
调整后思路：
经过至少 12 周的规范化药物治疗后，症状改善不满意，可考虑行手术治疗。手术的主要目的是切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复 [2]。
最终调整后的治疗方案如下：
双鼻内镜下全组鼻窦开放+双鼻息肉摘除术。
出院后一周门诊复诊
头孢克洛 1 盒，口服，TID，每次 1 片。
布地奈德 2 支，喷鼻，BID，每鼻喷 2 喷。
石蜡油 2 支，滴鼻，TID，每鼻 2 滴。
这里需要强调的是，手术只是慢性鼻窦炎整体治疗中的一部分，手术不能切除或改变鼻窦黏膜的炎症本质，持续的术腔护理和综合药物治疗才有可能促进鼻窦黏膜形态与功能的逐渐恢复。对于内镜鼻窦手术后的患者，应该制订像慢病管理一样的术后管理策略，包括定期进行症状和生活质量评估、术腔鼻内镜检查的形态学评估、伴发疾病状况的评估及对应的药物和局部处理方案，即所谓个体化治疗 [2]。
根据《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》，术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发，鼻用糖皮质激素一般每天使用 1～2 次，每侧鼻腔至少 100 μg，需长期持续用药（>12 周）[2]。
【随访情况】
术后一周，患者鼻塞明显好转，嗅觉改善，头痛消失。
术后一周复查鼻内镜：
参考文献
[1] 王成硕，张罗. 慢性鼻窦炎伴鼻息肉进入生物制剂治疗时代 [J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2021，56(10):1023-1027.
[2] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2):81-100.
[3] 金丹. 大环内酯类药物用于慢性鼻-鼻窦炎治疗中的临床效果 [J]. 中国医药指南,2021,19(36):50-52.
最后编辑于 2023-03-06 · 浏览 2347
