经典病例（六）｜哮喘合并鼻息肉究竟能否手术？
病例作者：李剑挥 医学博士 博士后 中国人民解放军总医院头颈外科 副主任医师
【病例基本信息】
男，56 岁
现病史：半年前无明显诱因出现双侧鼻塞，偶有喘息、气促，无头痛、脓涕等症状。自行药物治疗效果不明显，来我院就诊。
既往史和家族史：哮喘，青霉素过敏，家族史无特殊。
体格检查：体温：36.6℃；心率：85 次/分；呼吸：18 次/分；血压：145/89 mmHg。
专科查体：双侧鼻腔嗅裂区见表面光滑半透明肿物。
基于该患者已有的症状和体征，应补充做鼻内镜、鼻窦 CT、 嗜酸性粒细胞、血清特异性 IgE 检测等以明确诊断，具体结果如下。
【实验室检查与初步诊断】
血常规检测结果
【变应原检测结果】
血清特异性 IgE 检测：普通豚草 1 级、屋尘 2 级、室内尘螨组合 2 级、点青霉/分支孢霉/烟曲霉/交链孢霉 3 级
【辅助检查】
电视鼻内镜检查：双鼻腔局限于嗅裂区的表面光滑半透明肿物。
鼻窦冠状位 CT：双鼻腔嗅裂区稍高密度影，双侧筛窦稍高密度影。
根据上述患者症状、体征和实验室检查结果，该患者应诊断为慢性鼻窦炎伴鼻息肉、哮喘。
【诊疗思路】
有研究表明，术前１个月有哮喘发作的患者不宜行手术治疗，应在哮喘症状得到良好控制后再考虑手术 [2]。由于该患者哮喘处于哮喘发作期，考虑行药物保守治疗。
《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）》推荐鼻用糖皮质激素为鼻窦炎的一线首选治疗药物，疗程不少于 12 周。鼻窦炎鼻息肉患者术前应用鼻用糖皮质激素可以改善症状，减少手术出血；术后应用鼻用糖皮质激素可以减少复发。鼻用糖皮质激素一般每天使用 1～2 次，每侧鼻腔至少 100 μg，需长期持续用药（>12 周）以维持疗效。术后患者通常在第一次清理术腔后开始用药，根据术腔恢复情况，持续用药 3～6 个月 [1]。
根据《支气管哮喘防治指南（2020 年版）》，糖皮质激素是最有效的控制哮喘气道炎症的药物。慢性持续期哮喘主要通过吸入和口服途径给药，吸入为首选途径。吸入给药：ICS 局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较小，全身性不良反应较少 [3]。
鼻用糖皮质激素的安全性和耐受性良好，局部不良反应包括鼻出血、鼻中隔穿孔、鼻干、鼻烧灼感和刺激感等，但发生率低，与安慰剂比较无显著差异。目前尚无证据支持鼻用糖皮质激素有增加白内障、青光眼和升高眼内压的风险。对合并哮喘的患者联合应用鼻喷和吸入糖皮质激素未见全身不良反应 [1]。
基于以上考虑，该患者初始治疗方案为：鼻用糖皮质激素与吸入糖皮质激素联合使用，辅以白三烯受体拮抗药控制哮喘发作，具体药物如下。
【疗效评估及随访】
2022 年 9 月 21 日：患者鼻通气较前改善，无喘息、气促等症，查体见鼻腔嗅裂区息肉较前明显缩小。
2022 年 10 月 19 日：患者鼻通气明显改善，无喘息、气促等症，查体见鼻腔嗅裂区息肉较前无明显变化。
【后续治疗方案】
(1) 继续布地奈德鼻喷剂喷鼻 2 次/日。
(2) 布地奈德福莫特罗吸入剂改为 1 吸/日。
(3) 定期门诊复查，若鼻腔内息肉无发展可暂不考虑手术治疗。
(4) 据病情调整哮喘用药。
参考文献
[1] 华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2):81-100.
[2] 李婷婷, 等. 慢性鼻-鼻窦炎伴鼻息肉并哮喘围手术期规范化治疗 [J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志,2015,29(07):612-615.
[3] 中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘防治指南（2020 年版）[J]. 中华结核和呼吸杂志,2020,43(12):1023-1048.
最后编辑于 2023-03-06 · 浏览 676
