经典病例（五）｜用药后鼻炎仍然反复，究竟如何诊治？
病例作者：许浚 广州市妇女儿童医疗中心 医师
【病例基本信息】
男，9 岁
现病史：患儿 3 年前无明显诱因的出现反复鼻塞，鼻痒和阵发性连续喷嚏；鼻塞时伴有睡眠打鼾和张口呼吸；近一年来症状频度加重。
既往史和家族史：2016 年被诊断为慢性鼻炎（鼻用糖皮质激素治疗后好转）；否认其他系统疾病史；否认外伤史及手术史。否认家族史，否认特殊过敏史
体格检查：体温：36.5℃；心率：85 次/分；呼吸：21 次/分；血压：100/65 mmHg。
专科查体：双侧扁桃体 1°大，表面无充血，咽喉壁未见脓性分泌物引流；鼻中隔基本居中，双侧下鼻甲肿胀，黏膜色泽略苍白；双侧鼻腔内间较多黏液样分泌物。
基于该患儿已有的症状和体征，应补充做血清特异性 IgE 检测、电子鼻咽镜检查等以明确诊断，具体结果如下。
【实验室检查与初步诊断】
血清特异性IgE与总IgE水平检测（2020.9.20）：
辅助检查
电子鼻咽镜检查结果：
鼻中隔基本居中，双侧下鼻甲肿胀，黏膜色泽苍白，鼻腔内见较多黏液样分泌物；鼻咽部腺样体肥大增生，堵塞 1/2 后鼻孔。
根据以上体征和检查结果，该患儿被诊断为变应性鼻炎合并腺样体肥大
【诊疗思路】
先来了解下相关治疗药物的特点。
鼻用激素是 AR 的一线治疗药物，临床推荐使用 [3]。鼻用激素出了能显著改善 AR 患者的鼻部症状外，还能显著改善其生活质量和睡眠质量。该类药物的安全性和耐受性良好，常见的不良反应是局部不良反应，包括鼻腔烧灼感、干燥、刺痛、鼻出血、咽炎和咳嗽等，多为轻度。
第二代抗组胺药是 AR 的一线治疗药物，起效快速，作用持续时间较长，能明显缓解鼻部症状特别是鼻痒、喷嚏和流涕，对合并眼部症状也有效，但对改善鼻塞的效果有限。其具有良好的安全性，血脑屏障的穿透性低，减少了对中枢神经系统的抑制作用，镇静和嗜睡不良反应较少见。
因此，我们为该患者制定的初始治疗方案为：鼻用激素联用第二代抗组胺药，具体方案如下
治疗效果评估：
局部药物治疗 2 周后，鼻塞、鼻痒、喷嚏及睡眠打鼾症状均有改善，但未完全消失，进行了两次治疗方案调整。
第一次治疗方案调整：
（一） 调整方案的依据/分析
局部用药有效，但未能完全控制症状，故改为免疫治疗。
（二） 调整后的治疗方案
第二次治疗方案调整：
（一） 调整方案的依据/分析
免疫治疗一周后，2020.10.22 日随访时，患者出现原有症状加重情况。
因单纯局部糖皮质激素+抗组胺药物治疗未能完全控制症状，且单纯免疫治疗加重，故决定联合局部药物+免疫治疗。
（二） 调整后的治疗方案
免疫治疗的疗程一般较长，且起效缓慢，且在治疗过程中可引起变应性反应症状，故必要时需要局部或全身糖皮质和抗组胺药物的支持。本次治疗后，在随访前通过电话问诊，2021.2.28 随访时，所有症状基本得到控制，了解到联合治疗方案性对于单纯局部用药或单纯免疫治疗的优越性。
参考文献
[1] Songu M, Islek A, Imre A, et al. Risk factors for otitis media with effusion in children with adenoid hypertrophy. Acta Otorhinolaryngol Ital. 2020 Apr;40(2):133-137.
[2] Choffor-Nchinda E, Bola Siafa A, Nansseu JR. Otitis media with effusion in Africa-prevalence and associated factors: A systematic review and meta-analysis. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2020 Nov 17;5(6):1205-1216.
[3] 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组, 中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国变应性鼻炎诊断和治疗指南 (2022 年, 修订版)[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2022,57(02):106-129.
最后编辑于 2023-03-06 · 浏览 707
