经典病例（二）｜慢性鼻窦炎伴鼻息肉药物保守治疗一例
病例作者：余咏梅 李爱林 昆明医科大学第一附属医院 耳鼻喉科
【病例基本信息】
男，36 岁
现病史：反复鼻塞、打喷嚏、流清涕 8 年余，再发加重半年。
既往史：7 年前无明显诱因出现双侧鼻塞、阵发性喷嚏、流清涕等症状，就诊行变应原检测后诊断为「变应性鼻炎」，并行皮下免疫治疗半年后自觉无效终止治疗。期间曾反复发作未予特殊治疗，半年前上述症状再次发作。
专科查体：双侧鼻腔通畅，右侧筛泡息肉样变，左侧中鼻甲根部可见荔枝样物，鼻咽部稍隆起见湿性分泌物，双侧咽鼓管咽口咽隐窝光滑（见图 1、2）。
图 1 治疗前右侧筛泡息肉样变（左）、图 2 治疗前左侧中鼻甲根部可见荔枝样物（右）
根据上述描述，可给患者行鼻 CT、鼻 MRI 及过敏原特应性检测等以明确诊断。
【辅助检查信息】
体外过敏原检测：总 IgE 抗体 631.00kU/L、hx2：4.05kUA/L——3 级、wx5：12.4kUA/L——3 级。
副鼻窦 CT：双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚并少许低密度影填充（见图 3、4）。
图 3 双侧上颌窦黏膜增厚并少许低密度影填充（左）、图 4 上颌窦、筛窦黏膜增厚并少许低密度影填充（右）
根据上述检查，该患者诊断为变应性鼻炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉。
主要治疗包括：手术治疗（切除不可逆病变），药物治疗（鼻用糖皮质激素、抗组胺药物、大环内酯类抗生素）以及辅助治疗（鼻腔冲洗剂）。
【诊疗思路】
手术治疗可切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复：
鼻用糖皮质激素、大环内酯类药物及白三烯受体拮抗剂等，都是抗炎作用较强的药物。随着临床实践和相关前瞻性对照研究的深入开展，选择这类药物的循证医学基础也更加充分。
综上，该患者的最终治疗方案如下：
布地奈德鼻喷雾剂（64 μg/喷）2 喷/次，2 次/d，喷鼻；
盐酸西替利嗪糖浆 10 mL/次，1 次/d，口服；
辛芩片 2.4 g/次，3 次/d，口服；
克拉霉素 0.5 g/次，1 次/d，口服；
生理性海盐水行鼻腔冲洗 2 次/d。
【疗效评估及随访】
本次治疗严格按照过敏性鼻炎诊疗指南及慢性鼻-鼻窦炎诊疗指南进行，通过鼻内糖皮质激素、大环内酯类、抗组胺药物以及鼻腔冲洗的联合应用治疗 3 月后取得了满意的疗效，（复查结果见图 5、6、7、8）。
图 5 鼻腔通畅，鼻咽部光滑（左）、图 6 双侧咽鼓管咽口咽隐窝光滑（右）
图 7 正常副鼻窦（左）、图 8 正常副鼻窦（右）
参考文献
1. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组. 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2018）. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2019，54(2):81-100.
2. 周兵，韩德民. 临床实践促进慢性鼻-鼻窦炎诊疗观念的变化. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，48(02):89-91.
3. 李爱林, 余咏梅, 陈平, 王芳. 慢性鼻窦炎伴鼻息肉药物保守治疗一例. 云南医药, 2019,40(3):282-284.
精彩点评
dxy_lxsddmn4：对于慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，如果考虑行手术治疗，手术适应证主要包括：原则上须经过不少于12周的规范药物治疗后，症状改善不满意；伴有鼻息肉；伴有鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲等明显解剖学异常影响鼻窦引流；出现颅、眶等相关并发症等情况时，可以考虑手术。如果保守治疗周期一般不少于12周，主要包括鼻用糖皮质激素使用，大环内酯类抗生素，促进鼻腔鼻窦粘液排出药物的使用，以及一些辅助治疗方法，如中成药的应用，鼻腔冲洗，减轻鼻腔炎症环境。
该病例的临床表现在日常工作中经常能碰见，具有一定的代表性。鼻腔出现鼻息肉，出现了结构学的异常，影响鼻窦的引流，功能手术治疗需要切除鼻腔鼻窦不可逆病变，重建鼻腔鼻窦通气引流。同时，手术之后还需要进行药物治疗，促使黏膜炎症消退，促进黏膜腺体和纤毛清除功能的恢复。布地奈德鼻喷雾剂针对鼻窦炎，鼻息肉疾病治疗，已经被验证在大量的临床病例的使用中具有良好的疗效，是可以和其他药物作为一线用药的选择。
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本病例病史描述全面且详细，辅助检查全面，若鼻内镜检查报告能提供为彩色图片更佳。患者发现时间早，形成息肉的量不多，及时干预后效果好，复查鼻内镜及CT后明确息肉已经消失，证实了药物治疗效果。 若保守治疗效果欠佳的 ，则应及时手术治疗。
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对于慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，有下列情况之一可手术治疗：1、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常；2、影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉；3、原则上须经过不少于12周的规范化药物治疗后，症状改善不满意4、出现颅、眶等并发症。
如果考虑行保守治疗，鼻用糖皮质激素是治疗一线药物比如布地奈德鼻喷雾剂，严重的可考虑给予口服糖皮质激素、大环内酯类药物、抗菌药物、抗组胺药和抗白三烯药物、减充血剂等，鼻腔盐水的冲洗也可以很好的改善患者的症状和生活质量。
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慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，如果考虑行手术治疗，手术适应证包括：1.鼻息肉影响窦口的引流或者窦口鼻道复合体的引流 2.出现眼眶或颅内并发症 3.经过规范的药物保守治理12周以上无效
如果考虑行保守治疗，可考虑：1.抗炎治疗：大环内酯类抗生素等 2.鼻喷激素：布地奈德等 3.粘膜促排剂：桉柠蒎肠溶胶囊等 4.鼻腔冲洗 5.若合并有过敏性鼻炎，需加用抗组胺药抗白三烯药。
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本例患者中年男性，反复发作变应性鼻炎，黏膜炎症影响鼻道窦口复合体引流，既往保守治疗不规范。患者hx2：4.05kUA/L，可进一步明确免疫治疗失败的原因。 中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南(2018)指出大环内酯类主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高、变应原检测阴性的CRSsNP患者。本例中是否需要应用克拉霉素有待商榷。
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对于慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者，如果考虑行手术治疗，个人建议的手术适应证包括：1.影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的明显解剖学异常； 2.影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的鼻息肉； 3.原则上须经过不少于12周的规范化药物治疗后，症状改善不满意； 4.出现颅、眶等并发症。
如果考虑行保守治疗，建议给予患者药物治疗，鼻用糖皮质激素，目前推荐的一线用药 口服糖皮质激素，严重患者短期服用。大环内酯类主要应用于常规药物治疗效果不佳、无嗜酸粒细胞增多、血清总IgE水平不高， 且变应原检测阴性的患者，另外抗组胺药抗白三烯药物，减充血剂粘液溶解促排剂等。
针对本例患者，术后应进行患者教育和定期随访，另外鼻用糖皮质激素要坚持使用3-6个月减少复发。
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最后编辑于 2023-08-25 · 浏览 3568
