关于哌替啶说明书修订新增的肠梗阻禁忌！&上一个帖子的解答。

1.为什么胃肠道梗阻不能使用哌替啶。

答：经查相关文献，阿片受体激动剂与肠道阿片受体结合后 ，可激活G蛋白抑制腺苷酸环化酶，从而降低细胞内磷酸腺苷的水平，并对细胞膜上离子通道进行调节，改变膜电位水平，从而表现对胃肠道运动与分泌功能的抑制，围手术期阿片药物的使用可能增加术后肠梗阻的风险，长期慢性疼痛患者使用阿片药物会导致复杂的全消化道症状。阿片类药物对胃肠道系统均有不同程度的不良反应，故这并不适哌替啶不能用于肠梗阻引起的腹痛的有力原因。

根据《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》推荐的治疗药物包括：阿片类（阿片类止痛药是控制恶性肠梗阻腹痛最有效的药物，对持续性疼痛和绞痛均有效）、抗胆碱药（用于阿片类药物单药控制不佳的腹部绞痛）、止吐药（促动力药、中枢止吐药）、激素类药（权衡利弊，辅助作用）、抗分泌药（抗胆碱药物、生长抑素）。其中提到“哌替啶镇痛作用时间短，其代谢产物易产生严重不良反应，故不推荐使用”，

哌替啶代谢产物哌替啶酸和去甲哌替啶，均与葡萄糖醛酸结合或游离型经肾脏排出，代谢产物去甲哌替啶几乎无镇痛活性，但却有很强的中枢兴奋作用，消除半衰期长达15-30h，去甲哌替啶比哌替啶消除得慢得多，在体内蓄积可产生毒性，故大剂量应用哌替啶可产生中枢兴奋副作用，导致呼吸抑制，出现震颤、肌肉痉挛、反射亢进甚至惊厥等。（临床药物化学，人卫第一版）

具体为啥哌替啶不能用，说实话，我还是搞不懂。哌替啶属于人工合成阿片类，主要通过激动μ受体而发挥镇痛作用。和大多是阿片类镇痛药是一样的，唯一的区别也就是代谢产物了，考虑是否是哌替啶的代谢产物引起的胃肠道作用有关？待高手解答！！

2.胃肠道梗阻手术后止痛是否可以使用哌替啶。

答：本身不管肠梗阻手术还是其他胃肠手术后应用阿片类药物对胃肠功能的恢复均不利，应减少阿片类药物的应用。基于哌替啶对胃肠梗阻的禁忌症，建议胃肠梗阻术后亦不推荐选用哌替啶。

3.阿片类常见不良反应为便秘，短期（1-3天)用药是否会引起便秘？

答：①阿片类药物致便秘的不良反应发生在应用阿片类药物的全过程，并且不会随着治疗时间延长而缓解，是阿片类药物不可耐受的不良反应，一般会在阿片类药物镇痛治疗过程中持续出现。②阿片类药物引起便秘的主要机制为：阿片药物与主要在肠内神经系统表达的钙-阿片受体结合，最终阻滞神经元介导的肠道分泌运动功能，引起便秘。③可分为阿片类引起的便秘和阿片类药物加重便秘两种类型。④最佳的便秘管理在于预防便秘，自我护理，使用口服药物及直肠通便治疗间找平衡；养成健康的饮食和排便习惯，可预防性应用泻药；便秘持续加重的应排除肠梗阻等其他原因导致便秘后根据患者需要滴定泻药，使患者1-2d非强迫性排便1次或者联合辅助用药降低阿片类药物剂量；其他新兴治疗方法：氯离子通道激动剂（鲁比前列酮）、外周阿片受拮抗剂（爱维莫潘、羟考酮和纳洛酮联合缓释剂、甲基纳曲酮等）、鸟苷酸环化酶C激动剂（利那洛肽）、选择性5-羟色胺（5-HT4）。

严重的便秘也是会导致肠梗阻的，所以，便秘的预防也非常重要。

4.哌替啶不能用，其他阿片类呢？胃肠道梗阻患者应该怎么选择镇痛药？

答：根据《成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识》NTAA（非创伤性急腹症）疼痛性质评估重点是区分腹痛是否为绞痛，绞痛（肠梗阻、肾结石、输尿管结石、胆结石等）患者给予镇痛的同时可辅助给予解痉药。

肠梗阻疼痛的本质上看属于内脏痛，鉴于胃肠道к受体的分布高于μ受体，而羟考酮对к受体的激动作用更为明显，所以对于仍有口服给药条件的患者可选择口服盐酸羟考酮。对于禁食水、完全性肠梗阻的患者可选非口服途径给药。

根据疼痛的评估及患者不良反应的耐受程度，可选择多种镇痛方式，肠梗阻疼痛评分通常为中（4-5）度以上，可选择对乙酰氨基酚、NSAIDs类药物（对绞痛效果好）、阿片类、或者多模式镇痛联合。（注意：曲马多禁用于已知或怀疑胃肠道梗阻，包括麻痹性肠梗阻患者）

参考文献：

1.成人非创伤性急腹症早期镇痛专家共识

2.镇痛药物不良反应专家共识

3.晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识

4.术后胃肠功能障碍防治专家共识

5.阿片类药物致肠功能障碍的发生机制及防治措施