MAC究竟该如何定义？内涵有哪些更新？——ETAC深入解读（一）

作为吸入麻醉重要的临床指标，MAC的定义是什么？如何测定MAC？时过境迁，我们对MAC的内涵有了哪些新的理解？我们为大家带来了《潮气末麻醉浓度：监测、解读与临床应用》深入解读第一期：ETAC内涵及临床价值剖析及理念更新。

引文

术中知晓即全身麻醉术中意外知晓，是指全麻手术过程中患者出现了有意识的状态，并且在术后可以回忆起术中发生的事情。虽然发生率只有0.1%~0.2%（高危人群增加至1%），但每年全世界范围内有数以亿计台手术¹，可知术中知晓人群体量不容忽视。一旦发生术中知晓，会给患者带来不同程度的心理创伤²。据报道，70%的术中知晓者出现创伤后应激障碍，并伴随焦虑、自杀风险增加、失眠、长期恐惧以及对医务人员缺乏信心等多方面负面影响¹。

术中知晓的发生与麻醉深度不足密切相关³。通过合理的术中麻醉监测，在尽可能避免术中知晓发生的同时，亦可保证麻醉安全性及良好的术后恢复。因此，与其说是一类临床技术，术中麻醉深度监测更像是一门“艺术”。

对于吸入性麻醉而言，脑电BIS（双频谱指数）及ETAC（潮气末麻醉浓度）是重要术中麻醉监测手段。相关研究表明，与ETAC相比，BIS监测对于预防术中知晓并未呈现出优越性^4,5。另外，BIS存在无法回避的局限性，比如在肌松药联用时，肌松作用衰减时肌电活动增加，可引起BIS假性升高，从而影响BIS监测的准确性⁶。因此，基于MAC或最低肺泡浓度分数（fMAC）的ETAC监测可能是吸入性麻醉更为重要的术中监测手段。

Tips

MAC与fMAC的区别：

fMAC是以MAC为计量单位来描述具体麻醉剂量的参数，临床上常表示为nMAC，n不限于0-1之间，也可大于1。 

全面、深入地理解MAC和fMAC对于优化吸入性麻醉剂的滴定及吸入性麻醉流程具有重要意义。比利时OLV医院（Onze-Lieve-Vrouw Hospital）麻醉医师Jan F. A. Hendrickx博士和美国西北大学范伯格医学院（Feinberg School of Medicine）Andre M. De Wolf博士今年6月发表于麻醉学领域高质量期刊Anesthesiology的综述 《End-tidal Anesthetic Concentration: Monitoring, Interpretation, and Clinical Application》 ，全方位解析了ETAC及MAC⁷。

MAC的定义及内涵

MAC（最低肺泡浓度）这一概念最早是由现代临床麻醉先驱Ted Eger及Lawrence Saidman共同提出，指半数麻醉对象对于有害刺激呈制动状态所需的肺泡最低稳态浓度。

实施麻醉后，人体对于伤害性刺激的反应结果是量子式的，换言之，只有“全”或“无”，对应0或1。然而MAC却是一个概率性的值，在对应的气体分压下患者对刺激产生反应的概率50%。从“0和1”的结果，到“0-1之间”的概率，需要使用对数回归分析法。该方法绘制的麻醉气体浓度（分压，以%atm呈现）-刺激反应概率的关系为S型曲线，其中概率为0.5 对应的气体分压为该麻醉药的MAC，等同于药理学上半数有效浓度 (EC50)这一概念。以地氟烷为例，利用夹尾刺激评估小鼠全麻效果，从下图量效曲线可以看出，地氟烷在当前月龄的小鼠中的MAC为8.28%atm。

MAC的测定方法

动物研究：“排除包围法”

（bracketing technique）

MAC的测定在动物和人类中有所不同。测定动物的MAC时，使用研究药物麻醉动物，且保持F_ET恒定至少15分钟。然后采用夹尾或电流刺激长达1分钟，如果实验动物不活动，则将F_ET减少20%，反之则将F_ET增加20%；重复该过程一到两次。最终，测得可活动的最高F_ET和制动的最低F_ET，在这两个值之间的F_ET“中间值”即为MAC。

人体试验：“上下调节法”

（up-and-down method）

对于人类MAC测定，一般采用“上下调节法”。吸入麻醉剂后F_ET保持恒定15分钟，对首位受试者切皮刺激，如果该受试者对切皮刺激没有反应，则下一位受试者接受更低的F_ET；如果该受试者有反应，下一位受试者则接受更高的F_ET。将每个反应对F_ET，如上述描述方法，基于对数回归分析得到一个S形量效曲线，从而得到MAC。

MAC更为准确的内涵解读

MAC这一概念的提出距今已有数十年，如今结合其测定原理和方法，我们对它的涵义有了更为深刻且准确的理解。

首先，MAC中的“M”是代表“Minimal（最小值）”还是“Median（中位数）”？从上述MAC的测定方式来看：“排除包围法”中MAC是可活动的最高F_ET和制动的最低F_ET之间的中间值；“上下调节法“中MAC是利用对数回归法计算造成50%的人群对于刺激无反应的EC₅₀值。因此，“M”更接近中位值的概念。

其次，“A”是指Alveolar，字面上是肺泡，但如果我们结合MAC监测原理来看，其实是指潮气末的气体浓度。

第三，“C”，Concentration，字面意思是浓度，但对于可溶性气体而言，更确切地说是指分压。因为基于亨利定律，可溶性气体浓度与分压呈现线性正相关，所以这里使用“浓度”也合乎情理。

第四，MAC这一指标必须明确对于刺激的反应类型，以无反应作为相应的麻醉终点。比如以制动作为终点的MAC制动，以无意识作为终点的MAC无意识等。

总结

• 对于吸入麻醉而言，基于MAC的潮气末浓度监测是术中麻醉监测重要手段；
• 现代麻醉学先驱Ted &Lawrence提出的MAC概念，是指半数麻醉对象对于有害刺激呈制动状态所需的肺泡最低稳态浓度；
•  如今我们对MAC有了更为深入的理解：”最小值”（Minimal）实际更接近中位值的概念，”肺泡” (Alveolar) 实际指代潮气末，而”浓度” (Concentration) 是指可溶性气体分压。

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参考文献

1. Rimbert S, et al. Trials. 2019 Aug 28;20(1):534.

2. 中华医学会麻醉学分会. 术中知晓预防和脑电监测专家共识（2020）.

3. 张燕，王永娟. 首都食品与医药. 2019 Aug;26(16):7-8.

4. Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2008 Mar 13;358(11):1097-108.

5. Avidan MS, et al. N Engl J Med. 2011 Aug 18;365(7):591-600.

6. 刘靖，等. 解放军医学杂志. 2005 Jan;30(1):434-5.

7. Hendrickx JFA and De Wolf AM. Anesthesiology. 2022 Jun 1;136(6):985-996.