看到鹅卵石样改变，只会诊断克罗恩病，主任说回去看书吧

发布于 2023-02-27 · 浏览 4.9 万 · 来自 Android · IP 福建福建

患者性别：女

患者年龄：65岁

主诉：腹痛、便血1天。

简要病史：缘于1天前无明显诱因突发左下腹痛，具体部位回忆不清，伴明显便意，遂排大量黄色硬质便及少量黄色稀水样便，伴里急后重，无粘液、脓血，无黑便、肛门坠胀感，诉便后腹痛较前缓解，当天夜间排1次大量鲜红水样便，伴轻微腹痛，未自行服用药物，为求诊治，遂就诊我院急诊，于急诊排约30ml血便，予“艾司奥美拉唑”抑酸、“氨基已酸”止血及补液治疗，诉腹痛较前改善，急诊拟“下消化道出血”收入院，发病以来，精神状态欠佳、睡眠欠佳、食欲正常、小便正常、大便同上述、体重无明显变化。

既往史：发现糖尿病10余年，目前降糖方案为“门冬胰岛素5-6U qd+甘精胰岛素8-10U qn”，根据空腹血糖动态调节，目前血糖控制尚可，高血压病8年余，血压最高达200/100mmHg,目前口服“硝苯地平控释片60mg qd、厄贝沙坦75mg qd”治疗。收缩压白天控制在120-130/mmHg,夜间控制在150-160mmHg；6个月前因双下肢乏力就诊我院，诊断为“交通性脑积水并室旁水肿”，行“侧脑室腹腔内分流木”，术后恢复良好后出院：4个月前因摔倒后腰痛就诊我院，诊断为腰椎骨折，于我院行保守治疗后出院。否认冠心病。否认肝炎,否认肺结核，否认伤寒等传染病史，否认输血史，未发现食物、药物过敏。预防接种史不详。

个人史：生于原籍，无外地久居史。否认疫水接触史。否认毒物、放射性物质接触史。否认吸烟嗜好，否认饮酒嗜好。无治游史。

月经史：15岁月经初潮天。52岁绝经，停经前月经规则，月经量中，无痛经,白带正常，无异味；停经后阴道无异常流血，无异常流液。

婚育史：丧偶，24岁结婚，育有2子均体健。

家族史：否认“糖尿病、冠心病、高血压”等家族性遗传病史，否认家族中有“肝炎、肺结核”等传染病史，和家族肿瘤病史。

辅助检查：肾功能检查（急诊），电解质检查（急诊）,胰腺功能（血液）淀粉酶脂肪酶。葡萄糖8.80mmol/L，尿素12.88mmol/L，尿酸375umol/L，胱抑素C 1.32mg/L，肾小球滤过率66.5ml/min；血清肌钙蛋白I测定，B型钠尿肽 (BNP)测定：B型钠尿肽测定37ps/m1， 0.006ne/m1；凝血筛查,血浆D-二聚体测定：2.16mg/L FEU

全腹CT平扫+三维重建：降结肠、乙状结肠及直肠管壁增厚、水肿，周围渗出性改变，建议CT增强检查；2.脑积水引流术后改变，肝周少量积液；3.肝门区胆管小结石，继发部分肝内胆管稍扩张；4.子宫肌瘤可能：5.摄入双肺下叶炎症。