＃病例＃引以为戒之重度子痫前期死胎剖宫产病例

产科医生在临床工作中剖宫产术是日常的工作，如非必要都会尽量避免遇到死胎剖宫取胎术。

孕妇 30 岁，因孕 1 产 0，孕 28+2 周，发现血压升高 4 月入院。孕 妇于怀孕 6 周 B 超检查证实宫内妊娠，孕 12 周开始在医院产科门诊 产检，地贫基因检查结果提示:检测到缺失型α-地贫及β-地贫点突变 基因杂合子。羊水穿刺检查胎儿染色体核型及 CMA 未发现异常。体 检发现孕妇血压 118/93mmHg。孕 17 周行动态血压监测血压波动 于 106-176/69-118mmHg。 考虑孕妇慢性高血压合并妊娠。予阿司匹林肠溶片 100mg qd 治疗，孕妇自行监测血压为 130-140/90-100mmHg，于妊娠 26+2 周开始予孕妇口服拉贝洛尔 100mg bid 治疗。孕 22+4 周行排畸 B 超检查提示胎儿发育相当于孕 21 周。孕 26 周行糖耐量检查结果提 示妊娠期糖尿病，于运动及饮食控制，未监测血糖情况。孕 26+3 周 复查 B 超检查提示胎儿发育相当于孕 24+3 周，S/D:5.97 PI:1.61 RI:0.83。行胎儿心脏 B 超检查未见复杂心脏畸形。 孕 28 周复查 B 超检查结果提示胎儿脐带过度螺旋，胎儿发育相当于 25+4 周，脐动脉舒张期血流缺失。收入产科治疗。

孕妇入院后体检血压 159/117mmHg，尿生化检查 24 小时尿微量蛋白 484mg。予硫酸镁 15 克静滴，予硝苯地平 10mg bid，予依诺 肝素钠 6000iu 注射，予胰岛素及地塞米松注射。入院后第二天孕妇血压升高到171/119mmHg，治疗组医生改用拉贝洛尔 100mg tid 治疗，考虑孕妇有重度子痫前期情况，治疗组医生建议孕妇剖宫产。孕妇及家人拒绝 剖宫产。入院后第三天凌晨孕妇感下腹部疼痛，无阴道流血，体检血压 160/90mmHg，腹部扪及低张宫缩，未闻胎心音。即行 B 超检查 发现胎心消失，胎盘位于子宫前壁，厚 80mm，内见混合回声，大小约 113×58mm。考虑胎盘早剥。死胎。即行剖宫取胎术。在全麻下行剖宫取胎术，术中见宫角紫蓝色，宫腔内积血及血块 600ml 左 右，取出一 850 克死胎。胎盘母面见 2/3 压迹。术中输血过程中发 生过敏性休克，转入 ICU 抢救。在住院 12 天后出院。出院诊断 1. 过敏性休克2.胎盘早剥（Ⅲ级）3.死胎 4.重度贫血5.孕 1产1孕 28+5 周 LOA 剖宫产 6.产后出血 7.妊娠合并慢性高血压 8.胎儿生长受限 9. 妊娠期糖尿病 A2 级 10.地中海贫血 10.盆腔炎后遗症。

该患者在妊娠中期出现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失是胎儿-胎盘循环障碍的表现，胎儿脐动脉舒张末期血流缺失并不是引起该病例发生胎盘早剥死胎的原因。

在妊娠期胎儿脐动脉舒张末期血流缺失发生率为 0.7%～1%， 在高危妊娠中发生率为 4%～7%，其提示胎盘血管床坏死超过 50%， 与围产儿预后有密切关系。而且与患者的慢性高血压进展到子痫前期 有因果关系。

出现胎儿脐动脉舒张未期血流与围产儿预后有密切关系。一般都 在 23～33 周被诊断 （平均 27 周）在 24+4～33 周（平均 28+4 周） 终止妊娠。出现胎儿脐动脉舒张末期血流缺失的胎儿全部都在 3 周内（平均 7 天）发生了胎儿宫内死亡。所以提出对于生长受限的胎儿观察到脐动脉舒张未期血流缺失就是终止妊娠的指征。

低分子肝素治疗并不能改善胎儿的情况。因为在孕中期胎盘功能消耗了进入子宫动脉内的 40%的氧气和 70%的糖，余下的才供胎儿使用，这一分配比例持续下降，直到足月。因此目前尚无证据表明，对 FGR 孕妇 采取营养补充、吸氧、住院保胎或改变体位等措施，可以改善胎儿的 宫内生长状况。

回顾患者病史，患者在妊娠 17 周发现有高血压，随孕周超过 20 周后血压升高明显符合妇产科学第九版有关慢性高血压并发子痫前期的诊断标准，在患者入院后因为考虑患者有胎儿脐动脉舒张期血流 缺失及胎儿生长受限的情况，予患者依诺肝素钠治疗及口服降压药物， 硫酸镁解痉治疗。

硫酸镁预防子痫发作的证据确切，但每预防 1 例子痫大约需要的 硫酸镁治疗数约 100 例。因此不是所有子痫前期患者都应该接受硫 酸镁治疗，因为硫酸镁增加剖宫产的风险和孕妇的不良反应。在患者 住院接受有效的降压治疗措施和监护条件的情况下，硫酸镁使用范围 仅针对子痫前期的患者发生重度高血压和≥3+蛋白尿，或 存在≥2 个“即将发生子痫”的体征或症状(头痛、视觉症状或阵挛性状态)。

该患者在出现重度子痫的情况下入院，经口服降压药治疗后患者的重度高血压无缓解，在没有使用静脉注射降压药治疗控制血压的情 况下，患者因重度子痫前期病情急进引起了患者发生胎盘早剥及死胎，而入院后使用依诺肝素对胎盘早剥的发生也有一定的促进作用。

因此当重度子痫前期患者出现重度高血压即收缩压≥160 mmHg 和( 或) 舒 张 压 ≥ 110 mmHg，持续 15 分钟以上需启动紧急降压治疗，对既往已有口服降压药物治疗者可考虑直接启动静脉降压药物治疗，可以使孕产妇发生严重心脑血管意外及胎盘早剥的发生 率能够显著降低。产科医生在临床工作中需要引以为戒