25岁女性脑血管术后呼吸困难6月，到底是什么原因导致患者呼吸困难？
感谢 @北京清华长庚医院耳鼻咽喉头颈外科刘婷 分享的病例：
患者：女，25岁，主因「脑血管术后9月，呼吸困难6月余」来诊。
病史：患者 9月前因「癫痫」于外院检查发现「脑血管畸形」，分别于9月前、7月前全麻气管插管下行「脑血管栓塞术」，每次插管时间约3-4小时， 6月前逐渐出现呼吸困难，表现为吸气性呼吸困难、吸气性喉鸣，不愿进食、不易入睡，伴声嘶、咳嗽、咳黄痰，当地医院化验结果及胸部CT未见明显异常，考虑「哮喘可能」，予茶碱治疗，用药后声嘶及咳嗽症状改善，仍有I度吸气性呼吸困难，主要表现为安静时无呼吸困难，活动有轻度呼吸困难，与体位不相关。
既往史：无其他疾病。
个人史、家族史、职业史无殊。否认冶游史。否认吸烟史。
婚育史：未婚未育。
是什么原因导致患者呼吸困难呢？
考虑到呼吸困难常见病因有肺源性、心源性及中枢性，基于此我们对患者进行了仔细问诊和查体，患者虽然有呼吸困难伴咳嗽，但是呼吸困难没有物理或化学诱发因素，并且非反复发作，查体双肺呼吸音清，未闻及哮鸣音，外院胸部CT未见明显异常，且茶碱治疗无效，因此暂时不考虑肺源性呼吸困难，患者既往没有心脏疾病史，查体无端坐呼吸及四肢水肿，双肺未闻及哮鸣音及啰音，心界不大，未闻及异常心音，暂不考虑心源性呼吸困难，患者虽然有脑血管手术的病史，但她神志清楚，血氧稳定，没有潮式呼吸、呼吸遏制等呼吸节律的改变，因此暂不考虑中枢性呼吸困难。
患者活动后的呼吸声：
你发现了什么？
患者是一个吸气性的呼吸困难，因此我们将病变定位到上气道及气管，考虑到患者9个月前有一个气管插管侵入性操作史，因此我们考虑病因为环杓关节脱位、声带麻痹、喉气管狭窄可能性大。
基于这样的考量，我们进一步完善了电子鼻咽喉镜的检查：
我们看到患者鼻腔通畅，鼻咽部、口咽部无异物及占位，声门上区、声门区及声门下区均无异物、狭窄及占位，且双声带表面光滑，声门裂对称，因此我们排除了环杓关节脱位、声带麻痹的可能。但是在声门下约2.5cm处气管管腔可以见到环形狭窄，最窄处长径约3-4mm，左右径约2mm。
我们发现了这么一处气管狭窄，那么狭窄部位只有这么一处吗？什么原因导致了气管狭窄？是否还有肿物压迫气管呢？
为了确定气管狭窄的部位、长度及程度，我们进一步完善了气道CT：
发现只有一处气管狭窄，与我们的喉镜检查是相吻合的，位于声门下方约2.5cm处，大约手术气管插管气囊固定的位置，气管狭窄长度约1-2mm，气管软骨环是完整的。
至此，我们找到了导致患者呼吸困难的原因：气管狭窄，考虑与患者既往气管插管的侵入性操作相关。
如何解决患者的气道狭窄呢？
根据指南，我们有开放手术和内镜手术两种选择。开放手术有气管重建术和气管部分切除术：
因为开放式手术的适应证更广、成功率更高，一般是治疗喉气管狭窄的首选。但是手术创伤大，恢复期长，有气管吻合口断裂等致命风险。而内镜手术如内镜下切除瘢痕+T管置入术。
虽然创伤小，恢复快，但是适应症有限，适合于轻度的气管狭窄。
应选择何种手术方式呢？
考虑到患者气管为轻度狭窄，狭窄长度小于1 cm，气管软骨环完整，因此我们选择了对患者创伤小的内镜手术。我们于全麻下行支撑喉镜下气管狭窄成形术，手术视频如下：
以二氧化碳激光放射状切开气管瘢痕狭窄，单纯瘢痕切除术后再狭窄率很高，为了防止术后瘢痕挛缩致再狭窄，我们放置了T管：
于4-5气管前壁行气管切开，经气切口放置修建适宜长度的T管, T管越过气管狭窄部分起支撑作用，以防瘢痕挛缩后再狭窄。
我们看一下患者术前术后对比，术前有气管狭窄，术后狭窄部分被T管越过,从喉到气管非常通畅，且T管的位置位于声门下，既能改善呼吸，又能保留发音功能。
通常软骨支架比较完整的患者T管可以放置6个月左右，待瘢痕稳定后拔除T管，放置金属气管套管并堵管观察1~3个月，无呼吸困难即可拔除气管套管并封闭瘘口。目前患者已经顺利的拔除气管套管，患者术后没有呼吸困难，活动不受限，被扼住气管的症状完全消失。
患者一波三折的诊疗经过给我们带来了很多思考，插管后气管狭窄常有呼吸困难、喘鸣、咳嗽、咳痰这些非特异性的表现，容易被误诊为哮喘或者是反应性气道疾病，这提示我们，在门急诊遇到呼吸困难的患者，可以关注一下他的呼吸困难是吸气性还是呼气性的，以及有没有气管插管等病史。
近些年来，医源性喉气管损伤占54.7%，成为了喉气管狭窄主要病因，因此我们要格外关注危险因素，尽量避免医源性损害。危险因素包括套囊压力、插管时间及导管型号，有研究表明，当气囊压力达到40-80mmHg时，气管黏膜会出现缺血坏死，当气囊压力达到了100mmHg，只需要15分钟就会出现气管软骨的炎症，针对这类患者我们只能采用手术的治疗方式，这给患者的经济、身体都带来了很大的负担，因此预防这类事情的发生非常重要。
最后编辑于 2023-02-21 · 浏览 949
