国家药监局修订羟乙基淀粉类注射剂说明书，重新梳理临床应用的注意事项！

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『羟乙基淀粉』（hydroxyethyl starch, HES）是以玉米或马铃薯中的支链淀粉为原料，经部分水解后，在其葡萄糖分子环的 C2、C3、C6 位点进行羟乙基化后的产物，是一类人工合成胶体代血浆。

早在20世纪60年代HES就研发成功，基于临床使用过程中发现的问题进行不断调整，分别在1981年和1999年相继研发出了相对分子质量（Mw）和取代程度逐渐降低的第二代产品HES200/0.5 和第三代产品HES130/0.4（其中前面的数字“130”表示 Mw 大小，后面的数字“0.4”表示摩尔取代程度）。

第三代HES产品 HES130/0.4（商品名“万汶”）目前在临床上使用最为广泛。目前HES主要用于补充血浆容量，但因其对肾脏、凝血系统、过敏反应等方面有潜在影响，近年来临床使用安全性在国内外一直饱受争议。

2022年，国家药品监督管理局决定对羟乙基淀粉类注射剂说明书内容进行了统一修订，来看看都发生了那些改变吧！

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使用方法及药理特点

根据失血量和速度、血流动力学状态以及血液稀释度决定给予的剂量和速度，HES（200/0.5）每日用量成人不应超过33ml/kg；HES（130/0.4）每日用量成人不应超过50ml/kg。

  孕妇

尚无相关临床试验。只有在对胎儿的潜在利益大于可能风险时，才能在妊娠时使用本品。尤其是在怀孕前三个月使用本品治疗时。必须特别注意避免过量引起高血容量而导致病理性血液稀释及胎儿缺氧。

哺乳

尚不确定羟乙基淀粉能否通过母乳分泌，对哺乳期妇女应谨慎使用，必要时考虑暂时性停止哺乳。

儿童

研究数据有限，安全有效性尚未确立。HES（130/0.4）是目前唯一能够用于儿童的人工胶体液，但2岁以下儿童不应超过16ml/kg，2~12岁儿童不应超过36ml/kg，12岁以上儿童剂量与成人相同。

  老年

尚无相关临床试验。要注意老年患者的生理机能下降，使用时剂量应减少等。此外，也不应忽略部分老年患者对药物的敏感性更高的特点。

HES主要排泄途径是肾。输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6小时。输注的HES分子量小于 60KDa直接经肾脏排出，大分子量HES经α-淀粉酶分解成小分子量后逐渐经肾脏排出，72小时内65%HES经肾脏排出。

不 良 反 应

  血液和淋巴系统异常

相关不良反应都与剂量相关，包括血细胞比容降低，血浆蛋白质浓度降低，凝血因子稀释，出血时间和aPTT延长，FVIII/vWF复合物水平降低。当大剂量使用时还可能出现与剂量相关的凝血异常。

免疫系统异常

可出现过敏/过敏样反应（过敏、类似轻度的流感样症状、心动过缓、心动过速、支气管痉挛、非心源性肺水肿）。如若出现应立即停止输注，并采取适当的救治措施直至症状消失。

皮肤和皮下组织异常

如皮肤瘙痒。

  肝胆、肾脏和泌尿系统异常

可出现肾损伤、肝损伤。

  实验室检查异常

血清淀粉酶浓度可能升高（与剂量相关，淀粉酶与羟乙基淀粉形成复合物延缓了淀粉酶的代谢，不应诊断为胰腺炎）。

血液成分如凝血因子、血浆蛋白及红细胞压积降低（大剂量时血液稀释效应）。也可出现贫血、红细胞减少、呼吸功能不全、处置后出血、创伤出血等。 

  药物相互作用

HES和潜在的肾毒性药品（如氨基糖苷类）合用可能会增强对肾脏的不良反应。因HES本身含有电解质，需慎重考虑与引起钠潴留药品共同给药。

  药物过量

可出现非预期的高血容量症和循环负荷过量，引起血细胞比容和血浆蛋白明显下降，进而可能导致心脏及肺损伤（肺水肿）。也可导致电解质紊乱（如高氯血症）和酸碱平衡紊乱（高氯性酸中毒）。

一旦发生，立即停止输液，并考虑给予利尿剂，对症治疗并监测电解质。

研究表明，1小时内输注2L含有生理盐水的胶体溶液，可致高氯性酸血症及肾损害。

将胶体物质溶解于醋酸平衡盐溶液，制成胶体复方电解质溶液，例如 HES (130/0.4/9:1）醋酸平衡盐溶液，明显提高了HES注射液的安全性，在有效维持血浆容量的同时，避免了高氯性酸血症和对肾脏的不利影响。

禁 忌

• 对本品中任何成份过敏者； 
• 成人危重症患者，包括脓毒症、ICU患者； 
• 烧伤；
• 肾功能不全或肾脏替代治疗（如接受透析治疗）；
• 严重肝功能损伤；
• 颅内或者脑出血；
• 液体超负荷；
• 肺水肿；
• 脱水；
• 高钾血症、严重高钠血症或高氯血症；
• 充血性心力衰竭；
• 既存的出凝血障碍或者出血性疾病；
• 器官移植患者。

注 意 事 项

一般注意事项：

(1) 应对患者进行密切的监护并且缓慢输注避免发生超敏反应（过敏及过敏样）。

(2) 有关手术和创伤患者安全使用羟乙基淀粉的长期数据不足，应仔细权衡治疗的预期获益与长期安全的不确定性并考虑其他替代的治疗方案。

(3) 用于容量替代时，必须经过仔细考虑并且使用血流动力学监控进行容量和剂量控制。

(4) 必须保证充足的液体摄取。发生重度脱水应首先给予晶体溶液。

(5) 必须避免由于过量或者输注过快引起的容量过载。

(6) 应严密监测血清电解质、液体平衡和肾功能。其中，当出现肾脏损伤的征兆时立即停药。建议对肾功能进行监测（住院患者应持续至少90天）。

(7) 肝功能损伤的患者慎用，使用本品时应监测肝功能。

(8) 低血容量患者避免大剂量使用羟乙基淀粉溶液而导致的严重血液稀释。

(9) 重复给药时应密切监测凝血参数。出现凝血功能障碍时立即停药。

(10) 体外循环心脏直视手术的患者不推荐使用羟乙基淀粉（增加出血风险）。

(11) 大剂量使用可能会加重外伤性的大出血患者出血（导致血液稀释）。

(12) 电解质异常的患者用药应特别注意，如高钾、高钠、高镁及高氯血症的患者。

(13) 如果患者存在代谢性碱中毒或必须避免发生碱中毒时，推荐使用以盐水为基础的溶液，如羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液。

其他注意事项：

(1) 若无配伍研究，本品不能与其它药品混合使用。

(2) 若需要与其他药物混合，注意相容性（无絮状或沉淀）、无菌及均匀混合。

(3) 一旦开启后，应立即使用。

(4) 超过有效期后不能使用；仅供一次性使用，未用完的药品应丢弃。

(5) 本品在输液容器与输液装置连接后需立即给药。不得重新连接部分使用了的容器。

(6) 只有在溶液澄清及容器未损坏时使用。

(7) 放在儿童不能接触到的地方。

(8) 使用本品期间，如出现任何不良事件和/或不良反应，应停止输注，并咨询医生。

(9) 同时使用其他药品，请告知医生。

(10) 运动员慎用。

HES的出现为液体治疗提供了新的选择，但其不良反应及禁忌症等让麻醉医生们在临床使用过程中再三思虑，这也让麻醉医生们在围手术期的步伐适当放慢的同时也给予患者最安全的保驾护航。

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参考文献

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[2]黄文起, 许幸等.麻醉手术期间液体治疗专家共识(2014)[J].2014北京医学会麻醉学分会学术年会.

[3]邓小明, 姚尚龙, 于布为 等. 现代麻醉学（第5版）[M]. 人民卫生出版社, 2020.