好难，颜面部及双下肢水肿查因找不到……

基本信息：黄某某，男，58岁，因“反复颜面部及双下肢水肿1月余”于2023-2-07 非急诊入院。

现病史：患者自诉1月余前无明显诱因下出现颜面部及双下肢中度水肿，晨起明显，无其他不适，未予系统诊治。为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“水肿查因”收住我科，发病以来患者精神、食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。

既往2014年痔切除手术史； 既往2023-01-27至2023-02-03因“反复大便次数增多8年余。”入院，出院诊断为“1.乙状结肠管状腺瘤 2.慢性糜烂性胃炎 3.十二指肠球炎 4.肝功能损害”，胃镜提示：1、慢性糜烂性胃炎；2、十二指肠球炎。结直肠镜提示：结肠息肉。于2023-02-01行结肠息肉EMR+钛夹创面闭合术。住院期间出现水肿、肝功能损害，经对症治疗后好转出院。 吸烟饮酒史30余年，每天约饮500g 20°自酿白酒，每天吸烟一包半，戒烟酒1月余。

27/1异常检查结果:消化道肿瘤：铁蛋白 >2000.00 ↑ ng/mL,肿瘤相关抗原199 127.00 ↑ U/mL, 肝功能检查: 直接胆红素 16.50 ↑ umol/L,血清总胆汁酸 27.60 ↑ umol/L,* 总蛋白 54.50 ↓ g/L,* 白蛋白 33.5 ↓ g/L,* 谷丙转氨酶 92.30 ↑ U/L,* 谷草转氨酶 239.00 ↑ U/L,* 碱性磷酸酶 223.00 ↑ U/L,* γ-谷氨酰转肽酶 1464.00 ↑ U/L,胆碱脂酶 3858 ↓ U/L。 血常规：*白细胞 4.37 10^9/L,*血红蛋白 107 ↓ g/L,*血小板 168 10^9/L。

入院查体：T36.7℃，P∕HR87次/分，R20次/分，BP136/68mmHg，身高162.5cm，体重66kg。神清，颜面部水肿，正力体型，全身皮肤粘膜无苍白及黄染，无胸壁浅表静脉怒张，浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，颈静脉无充盈，甲状腺无明显增大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少量湿性啰音，心界无扩大，心率87次/分，心律齐，心音正常，心脏各瓣膜区听诊区未闻及杂音，腹软，腹平坦，全腹无压痛，无反跳痛，未触及异常包块，肝脾肋下未及，肝区、肾区无叩痛。双下肢中度水肿，呈对称性凹陷性。

初步诊断：水肿查因

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7/2入院完善相关检查： 血常规：白细胞:5.78×10^9/L;单核细胞数:0.83×10^9/L↑;中性粒细胞百分比:59.10%;单核细胞百分比:14.40%↑;*血红蛋白:95g/L↓;*;超敏C反应蛋白:22.07mg/L↑; 肝功能检查：白蛋白:27.3g/L↓;* γ-谷氨酰转肽酶:331.00U/L↑;前白蛋白:80.10mg/L↓; 肾功能检查：β2-微球蛋白:3.67mg/L↑; 心肌酶：乳酸脱氢酶:309.00U/L↑; 电解质4项：钾:3.0mmol/L↓;* 钙:1.84mmol/L↓; 免疫球蛋白M:0.31g/L↓;免疫球蛋白E:1265.60IU/mL↑; 凝血4项：纤维蛋白原含量:4.45g/L↑; N末端B型钠尿肽原:683.5pg/mL↑; 铁蛋白测定(稀释法):1160.00ng/mL↑ 心梗标志物：超敏肌钙蛋白:0.016ng/mL↑; 男性肿瘤全套：肿瘤相关抗原199:54.00U/mL↑; 自身免疫性肝病检测（检测9项免疫印迹法）：抗线粒体M2抗体:+ 12; 肝纤四项 [血清]：层粘连蛋白:176.45ng/mL↑;IV型胶原:242.59ng/mL↑;巨细胞病毒抗体测定(IgM)^巨细胞病毒抗体测定(IgG) [血清]：巨细胞病毒IgG抗体:阳性(+) 2.692; 肝吸虫IgG抗体检测 [血清]：1.98 阳性（+）; 铁:1.37umol/L↓;铁蛋白测定(稀释法)：1202.00ng/mL↑; 网织红细胞计数：网织红细胞数:28.1×10^9/L↓;网织红细胞血红蛋白:24pg↓; 叶酸(FA)测定 ：叶酸Ⅲ:3.35ng/mL↓; 异常红细胞形态检查 [全血]：异常红细胞:大小不一，中央淡染区扩大; ([组套]B2-微球蛋白) [血清]：4.22mg/L↑;尿β2微球蛋白:0.6mg/L↑; 皮质醇（8AM）:284.70nmol/L;皮质醇(4PM):534.33nmol/L↑;皮质醇(0AM):370.58nmol/L;血浆皮质醇测定（小剂量地塞米松抑制试验）：皮质醇（8AM）:35.65nmol/L↓； 24小时尿蛋白 [尿]：* 总蛋白:42.61mg/L↓;24小时尿量:1.35升;24小时尿蛋白量:57.52mg/24h。

11/2血常规：*白细胞:7.11×10^9/L;中性粒细胞百分比:73.60%↑;淋巴细胞百分比:15.60%↓;单核细胞百分比:9.60%↑;*血红蛋白:87g/L↓;超敏C反应蛋白:86.44mg/L↑; 肝功能组合一^电解质4项：血清总胆汁酸:52.00umol/L↑;* 总蛋白:56.80g/L↓;* 白蛋白:33.0g/L↓;* γ-谷氨酰转肽酶:234.00U/L↑;* 钙:1.99mmol/L↓。

12/2血常规：*白细胞:7.35×10^9/L;单核细胞数:0.85×10^9/L↑;淋巴细胞百分比:18.00%↓;单核细胞百分比:11.60%↑;*血红蛋白:82g/L↓;*血小板:345×10^9/L↑;电解质4项^肾功能组合一^肝功组合一 ：血清总胆汁酸:14.40umol/L↑;* 白蛋白:34.0g/L↓;* γ-谷氨酰转肽酶:215.00U/L↑;* 钾:3.1mmol/L↓;* 钙:1.90mmol/L↓。 14/2复查电解质4项正常。

糖化血红蛋白、维生素B12测定、血红蛋白电泳分析+G6PD检测、饱和盐水漂浮法找虫卵、直接抗人球蛋白试验(Coombs)、三溶试验（糖溶、热溶、酸溶）、血液培养+药敏(一般细菌+真菌) [全血]、血脂检查、大便常规、自身免疫抗体检测、甲功5项、尿常规、大便常规、肝炎两项、EB病毒三项未见异常。

骨髓穿刺标本病理诊断：目前骨髓增生低下，粒系占63.5%，红系占27.5%。 心电图:窦性心律，室性早搏。

心脏超声：（EF 79%）：主动脉瓣轻度返流；左心收缩功能正常。

双下肢静脉超声:双下肢动脉硬化斑块形成；双下肢静脉未见明显异常。

腹部+泌尿系超声：脂肪肝

上下腹CT平扫诊断意见：1.L1-L4椎体及附件表现，考虑退行性变，建议MRI进一步检查。 2.乙状结肠管腔轻度扩张，局部管壁稍增厚，请结合临床及相关检查。3.结肠肝曲憩室？4.直肠下段致密度，考虑术后改变。5.两侧腹、盆壁皮下水肿；腹、盆腔少量积液。6.前列腺钙化。7.考虑两肺下叶炎症，两侧胸腔少量积液。8.T12椎体稍变扁。

颈椎+腰椎MRI诊断意见：1.颈椎病：颈椎间盘变性；C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘膨出；颈椎骨质增生，生理曲度变直。2.腰椎间盘变性，L2/3、L3/4、L4/5椎间盘膨出。3.腰椎椎体边缘骨质增生。4.C2-7及T12-L5椎体终板炎。5.腰背部皮下浅筋膜炎。

MRCP未见异常。门静脉彩超未见异常。

下腔静脉CTV检查诊断意见：1.下腔静脉CTV未见明确异常。 2.两肺下叶感染，两侧胸腔少量积液。

入院后予补充白蛋白(9/2-12/2)、利尿（螺内酯80mg/d+呋塞米20mg/d）、纠正电解质紊乱、止痛、中医针灸、监测血压及尿量及体重等对症处理。

从7/2入院监测情况 图1

从7/2入院监测情况图1 续

患者入院后利尿效果不佳，水肿原因未明，心、肝、肾源性水肿证据不足，内分泌科提示皮质醇紊乱，建议转去他们科进一步做功能试验。请各位老师帮忙分析讨论，谢谢！

1、患者颜面部、双下肢水肿及多浆膜腔积液原因? 2、患者肝功能损害、贫血原因？ 3、下一步治疗方案？