【体会】基层卫生院抢救有机磷农药中毒体会
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基层卫生院抢救有机磷农药中毒体会
有机磷农药中毒是农村常见的急危病症，如何及时正确的诊断，合理的治疗是抢救成功的关键。现结合我院自1996～2002年收治的29例患者的临床资料，就其诊断与治疗中应注意的问题阐述如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 29例中住院病例26例，急诊观察3例，其中男6例，女23例。年龄最小4岁，最大68岁。自服农药26例，误服1例，食用被农药污染的蔬菜2例。
1.2 诊疗情况 根据临床症状、体征诊断轻度中毒11例，中度中毒15例，重度中毒3例;测胆碱酯酶活性4例。单用阿托品治疗23例，阿托品合用氯磷定6例。治疗过程中出现阿托品中毒7例。
1.3 结果 治愈25例，好转出院3例，死亡1例。
2 讨论
2.1 仔细的询问病史 细致的体格检查是确诊有机磷农药中毒的重要环节。结合胆碱酯酶活性的测定，则能进一步提高诊断率。一般来讲典型的口服有机磷农药中毒，特别是因纠纷而自服药者，本人或家属均能提供中毒的可靠依据，诊断相对较易。但临床医师如不进行仔细的体格检查和必要的实验室检查亦能误诊。因为欲服毒自杀者均有不同程度的心理障碍，有提供伪病史的可能。本次抽查口服有机磷中毒病例时，就发现3例误诊者，此3例患者将大部分农药倒掉，数滴洒在外衣上，小部分留在瓶里做为已喝下农药的证据，接诊医师仅凭嗅到大蒜味而轻率地做出诊断，立即予以肌注阿托品10mg，造成阿托品中毒。因此临床医师对症状不典型者，应进行仔细的体格检查及胆碱酯酶测定，避免误诊。对于确定有口服农药中毒的患者，更应如此，以弄清楚杀虫剂的种类，尤其是阿托品疗效欠佳者。细致的体格检查和实验室检查亦是避免漏诊的有效方法。本文1例4岁女孩把敌敌畏当作止咳糖浆误食，还有2例被有机磷农药污染的蔬菜而中毒者，均没有提供中毒的病史，临床医生查体发现阳性体征后，立即行胆碱酯酶测定，方做出正确的诊断，经及时抢救均获痊愈。因此，笔者认为 对于原因不明的昏迷患者，若查体发现双侧瞳孔缩小、大汗等体征，应想到本病的可能，进行胆碱酯酶测定以帮助确诊。
2.2 及时彻底地洗胃是抢救的关键 口服中毒者无论时间长短服药的多少，病情如何，都应尽早插管洗胃，催吐。本文1例患者在服敌敌畏后送往我院，由于患者不配合，拒不接受洗胃，当时只有二位医务人员一位家属在场，无法给患者洗胃，结果2h内给用阿托品40mg，尚未出现阿托品化，2小时后才开始洗胃，洗胃后很快达到了阿托品化，病人痊愈出院。洗胃不彻底导致治疗难以达到阿托品化，或阿托品化后又迅速反复，是引起反跳的一个原因，且会使阿托品剂量加大，易引起阿托品中毒。
2.3 合理应用阿托品 有机磷农药中毒短期内即达到阿托品化是抢救成功的重要环节。但是在强调阿托品化的同时，应注意滥用阿托品造成阿托品中毒，本文资料有7例阿托品中毒。其中2例轻度中毒，首剂给予阿托品10mg静推后，又加10mg于5%葡萄糖500ml中静滴。另1例在确诊洗胃后，6h内给阿托品达660mg。造成阿托品中毒均系临床医师盲目大剂量使用阿托品所致。笔者认为避免阿托品中毒的关键在于合理应用阿托品，首剂不宜偏大，轻度中毒者1～3mg静推即可。同时应正确及时做出是否达到阿托品化的判断。观察阿托品化要仔细，以往经典指标依然是观察阿托品化的可靠依据。但由于重度有机磷农药中毒可有并发症，如合并肺部感染可出现肺部罗音，合并脑水肿可出现瞳孔散大，心率增快，躁动及尿潴留。如不仔细分辨即可造成假性阿托品化，又可掩盖阿托品化，引起阿托品的用量不足，或用量过敏。笔者在实践中总结参考以下几个指标:（1）体温>38℃。（2）大动脉枪击音。（3）单眼点滴1%阿托品3滴，15min后与对侧瞳孔比较扩张者。（4）肢体末梢由冷转暧。（5）眼底见短网膜血管扩张，以静脉较显著***为1:2，原来看不到的视网膜微细管隐约可见。阿托品化是一个动态过程，并非所有指标都同时出现，有些指标即使达到阿托品化甚至阿托品中毒后亦不一定出现。因此临床医师应严密观察病情和仔细查体，综合分析及时做出判断，避免阿托品中毒。
2.4 合理治疗方案 胆碱酯酶复能剂与阿托品联用是治疗有机磷农药中毒的最佳方案。有些临床医师往往只重视阿托品而不重视复能剂。本文资料显示29例病人中，联用复能剂只5例，占20.7%。实际上早期不用复能剂，必将造成阿托品的用量加大持续时间延长，易引起阿托品中毒，而易造成反跳。目前认为低酶状态下的高剂量阿托品是导致各种危险情况发生的重要因素，因此阿托品的使用应在复能剂使用足量的情况下进行，即可做到“标本”兼治，又可避免阿托品用量与血清胆碱酯酶分离，大剂量使用阿托品不能替代复能剂的作用。笔者认为有机磷农药中毒一经确诊， 即应用复能剂，首选氯磷定，用量根据中毒轻重而定。由于强调复能剂早期使用，所以应尽快建立静脉通道，使用复能剂和阿托品先于洗胃，或洗胃的同时行药物治疗，而不必等洗胃后再治疗。
2.5阿托品化后的“反跳”问题 应用阿托品至体温升至37.5～38℃时，阿托品改用维持剂量，此时如果体温很快降至37℃以下，要警惕“反跳”现象的发生，应检查头发、皮肤、衣物是否有残余农药污染，洗胃是否彻底，杜绝继续吸收途径，同时增加阿托品用量，避免“反跳”现象发生。阿托品维持量要用1～2周，有报道乐果中毒患者尿液内中毒物检测，最长的达23天还呈阳性反应。所以对乐果中毒的维持量的阿托品应用应持续2周以上，同时可避免迟发性神经炎并发症的发生。
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有机磷农药中毒是农村常见的急危病症，如何及时正确的诊断，合理的治疗是抢救成功的关键。现结合我院自1996～2002年收治的29例患者的临床资料，就其诊断与治疗中应注意的问题阐述如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 29例中住院病例26例，急诊观察3例，其中男6例，女23例。年龄最小4岁，最大68岁。自服农药26例，误服1例，食用被农药污染的蔬菜2例。
1.2 诊疗情况 根据临床症状、体征诊断轻度中毒11例，中度中毒15例，重度中毒3例;测胆碱酯酶活性4例。单用阿托品治疗23例，阿托品合用氯磷定6例。治疗过程中出现阿托品中毒7例。
1.3 结果 治愈25例，好转出院3例，死亡1例。
2 讨论
2.1 仔细的询问病史 细致的体格检查是确诊有机磷农药中毒的重要环节。结合胆碱酯酶活性的测定，则能进一步提高诊断率。一般来讲典型的口服有机磷农药中毒，特别是因纠纷而自服药者，本人或家属均能提供中毒的可靠依据，诊断相对较易。但临床医师如不进行仔细的体格检查和必要的实验室检查亦能误诊。因为欲服毒自杀者均有不同程度的心理障碍，有提供伪病史的可能。本次抽查口服有机磷中毒病例时，就发现3例误诊者，此3例患者将大部分农药倒掉，数滴洒在外衣上，小部分留在瓶里做为已喝下农药的证据，接诊医师仅凭嗅到大蒜味而轻率地做出诊断，立即予以肌注阿托品10mg，造成阿托品中毒。因此临床医师对症状不典型者，应进行仔细的体格检查及胆碱酯酶测定，避免误诊。对于确定有口服农药中毒的患者，更应如此，以弄清楚杀虫剂的种类，尤其是阿托品疗效欠佳者。细致的体格检查和实验室检查亦是避免漏诊的有效方法。本文1例4岁女孩把敌敌畏当作止咳糖浆误食，还有2例被有机磷农药污染的蔬菜而中毒者，均没有提供中毒的病史，临床医生查体发现阳性体征后，立即行胆碱酯酶测定，方做出正确的诊断，经及时抢救均获痊愈。因此，笔者认为 对于原因不明的昏迷患者，若查体发现双侧瞳孔缩小、大汗等体征，应想到本病的可能，进行胆碱酯酶测定以帮助确诊。
2.2 及时彻底地洗胃是抢救的关键 口服中毒者无论时间长短服药的多少，病情如何，都应尽早插管洗胃，催吐。本文1例患者在服敌敌畏后送往我院，由于患者不配合，拒不接受洗胃，当时只有二位医务人员一位家属在场，无法给患者洗胃，结果2h内给用阿托品40mg，尚未出现阿托品化，2小时后才开始洗胃，洗胃后很快达到了阿托品化，病人痊愈出院。洗胃不彻底导致治疗难以达到阿托品化，或阿托品化后又迅速反复，是引起反跳的一个原因，且会使阿托品剂量加大，易引起阿托品中毒。
2.3 合理应用阿托品 有机磷农药中毒短期内即达到阿托品化是抢救成功的重要环节。但是在强调阿托品化的同时，应注意滥用阿托品造成阿托品中毒，本文资料有7例阿托品中毒。其中2例轻度中毒，首剂给予阿托品10mg静推后，又加10mg于5%葡萄糖500ml中静滴。另1例在确诊洗胃后，6h内给阿托品达660mg。造成阿托品中毒均系临床医师盲目大剂量使用阿托品所致。笔者认为避免阿托品中毒的关键在于合理应用阿托品，首剂不宜偏大，轻度中毒者1～3mg静推即可。同时应正确及时做出是否达到阿托品化的判断。观察阿托品化要仔细，以往经典指标依然是观察阿托品化的可靠依据。但由于重度有机磷农药中毒可有并发症，如合并肺部感染可出现肺部罗音，合并脑水肿可出现瞳孔散大，心率增快，躁动及尿潴留。如不仔细分辨即可造成假性阿托品化，又可掩盖阿托品化，引起阿托品的用量不足，或用量过敏。笔者在实践中总结参考以下几个指标:（1）体温>38℃。（2）大动脉枪击音。（3）单眼点滴1%阿托品3滴，15min后与对侧瞳孔比较扩张者。（4）肢体末梢由冷转暧。（5）眼底见短网膜血管扩张，以静脉较显著***为1:2，原来看不到的视网膜微细管隐约可见。阿托品化是一个动态过程，并非所有指标都同时出现，有些指标即使达到阿托品化甚至阿托品中毒后亦不一定出现。因此临床医师应严密观察病情和仔细查体，综合分析及时做出判断，避免阿托品中毒。
2.4 合理治疗方案 胆碱酯酶复能剂与阿托品联用是治疗有机磷农药中毒的最佳方案。有些临床医师往往只重视阿托品而不重视复能剂。本文资料显示29例病人中，联用复能剂只5例，占20.7%。实际上早期不用复能剂，必将造成阿托品的用量加大持续时间延长，易引起阿托品中毒，而易造成反跳。目前认为低酶状态下的高剂量阿托品是导致各种危险情况发生的重要因素，因此阿托品的使用应在复能剂使用足量的情况下进行，即可做到“标本”兼治，又可避免阿托品用量与血清胆碱酯酶分离，大剂量使用阿托品不能替代复能剂的作用。笔者认为有机磷农药中毒一经确诊， 即应用复能剂，首选氯磷定，用量根据中毒轻重而定。由于强调复能剂早期使用，所以应尽快建立静脉通道，使用复能剂和阿托品先于洗胃，或洗胃的同时行药物治疗，而不必等洗胃后再治疗。
2.5阿托品化后的“反跳”问题 应用阿托品至体温升至37.5～38℃时，阿托品改用维持剂量，此时如果体温很快降至37℃以下，要警惕“反跳”现象的发生，应检查头发、皮肤、衣物是否有残余农药污染，洗胃是否彻底，杜绝继续吸收途径，同时增加阿托品用量，避免“反跳”现象发生。阿托品维持量要用1～2周，有报道乐果中毒患者尿液内中毒物检测，最长的达23天还呈阳性反应。所以对乐果中毒的维持量的阿托品应用应持续2周以上，同时可避免迟发性神经炎并发症的发生。
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