2月11日病例姜氏袖套式包皮环切术
分享一例最近做的袖套式包皮环切术
鉴于大家对包皮环切术中是否行系带延长问题比较感兴趣，现对该问题做详细解释
关于在包皮环切手术时是否延长系带的问题一直存在争议。关于包皮系带这一结构，在人民卫生出版社出版的医学大学本科教材《系统解剖学》第9版中是这样描述的：包皮与阴茎头腹侧中线处连有条皮肤皱襞，称包皮系带(frenulum of prepuce) 行包皮环切术时勿损伤该韧带，以免影响阴茎的勃起。在被奉为泌尿外科医生圣经的《吴阶平泌尿外科学》中关于包皮系是这样描述的：在尿道外口下方与包皮之间有一相连的皮肤皱襞，称为包皮系带(frenulum of prepuce )。包皮系带中有淋巴管丛及血管，包皮环切时须注意不可伤及此系带。在中国泌尿外科最权威的两本手术学《泌尿外科手术学》（人民军医出版社）和《泌尿外科手术学》（人民卫生出版社）中也未对是否处理系带问题进行描述。临床实际工作中，有些泌尿外科医生认为包皮系带要保护好，不能切断，如切断系带会影响阴茎外观及功能。也有另外一部分医生认为系带无关紧要，在手术需要时，可以切断。所以，在包皮环切术中是否行系带延长，一直未有定论。
然而，在美国权威手术学《Hinman’s Atlas of Urologic Surgery》（辛曼泌尿外科手术解剖图谱第4版）中，关于包皮环切术中对系带的处理却有详细的描述。原文是：To divide the frenulum，pass a fine curved Jake clamp underneath the frenulum to create a potential space. Then pass the clamp across the frenulum and clamp for 10 seconds to crush the tissue and achieve hemostasis. Divide the crushed tissue sharply or using electrocautery on a cut setting. Be especially careful when taking down the frenulum not to come too close to the ventral glans. 译文是：为了切断系带，在系带下方穿过一个弯曲的Jake夹子，以创造一个潜在的空间。然后将夹钳穿过系带并夹紧10秒，以挤压组织并止血。将挤压后的组织切割或用电刀切断。切断系带时要特别小心，不要太靠近龟头腹侧。
无独有偶，在另外一本美国权威手术学《Campbell-Walsh Urology 12th Edition》（坎贝尔-沃尔什泌尿外科学第12版）中，关于包皮环切术中对系带的处理也有也有类似的观点，原文是：In some cases, the frenulum can be lengthened by closing the edges of the V in a longitudinal orientation for a short length (frenuloplasty). If frenuloplasty is done，the proximal incision does not have to follow the V of the retracted frenulum because the ventral skin is straight. 译文是：在某些情况下，如果有系带过短，可以通过在接近V形切口边缘来做系带延长（系带成形术）以增加系带长度。如果进行了系带成形术，近端切口不必再沿收缩系带成V形了，因为腹侧皮肤是平的。
从以上两本美国手术学上不难看出，美国泌尿外科界对待包皮系带比较客观，如果有系带过短，是可以切断成形的。
根据我从事泌尿男科16年的工作经验和数万例的包皮环切术的手术经验，包皮系带并不像解部学里讲的那么重要，并不是手术的禁区。临床上经常会有因包皮系带过短，在性生活时出现系带断裂急诊来就医的患者，合适的治疗方法就是将系带切断到能让阴茎无张力伸直的位置并对创缘缝扎止血，并不需在将系带接起来，因为将这种过短的系带接起来后，下次性生活时还会再断。在临床上因包皮系带处尖锐湿疣，切除系带和疣体的情况也时有发生，包茎并发包皮系带挛缩粘连需切断松解的情况也很常见。经长期随访这些因外伤、湿疣和挛缩而切断系带的患者，并未发现对勃起功能和性功能有影响。
对于接受包皮环切的患者，如有明显的包皮系带过短，而不延长，则会因系带牵拉，导致龟头下弯、勃起疼痛、切口腹则裂开等问题。同时，延长系带也增加了手术时间、手术创伤，且系带处血管丰富，延长系带后继发出血的风险增加。所以，临床手术时要根据患者具体情况，权衡系带延长手术的利弊后决定。贯彻“对患者有利”原则。
对于有经验的泌尿男科医生来讲，包皮系带不是包皮手术的禁区，对其处理应该根据患者的具体情况和手术需要决定。以下经验可供参考:1.包皮系带并不是不可损伤的，可以切断、延长和整形；2.包皮系带是否切断、切断多少，可根据手术具体需要，灵活选择，以阴茎在充分伸直状态时系带处无明显张力为准，不必追求完全切断到冠状沟；3.切断系带的横切口益在冠状沟水平，切断后龟头侧和包皮内板侧可适当修整，以使其更接近自然状态，也兼顾了美观。4.系带过短在包茎患者中更为常见；5.儿童包茎患者系带更为细小，切断后出血风险小，可用电刀，以凝代切，直接切断到合适位置，无需缝合系带创面。6.成人包皮系带一般双较粗大，切断后易出血，甚至血管回缩形成血肿，可在切断之前用血管钳在拟切断处钳夹10秒，破坏切断处组织和血管，以减少切断后出血；7.缝扎系带创缘时边距不益过大，以0.5mm-1mm为益，不然易缝到系带或内板血管，引起出血和血肿；8.延长后系带创缘的处理，可联合应用缝扎和电凝；9.包皮系带过短采用“横切纵缝”整形后，患者的阴茎外形满意度显著提高，对患者勃起功能、性快感、射精功能没有明显影响；10.包皮系带损伤后，可以通过“横切纵缝”的方法进行整形；11.考虑到系带可能生理做用和切断系带的风险，不可对包皮系带正常的患者行系带延长。
包皮手术虽然被认为是泌尿外科最基本、最简单的手术，也是年轻的泌尿外科医师打基础的手术，但是手主部位关键，关系到一个男人的性福，患者高度重视，因此，术者也需要谨慎对待、认真仔细地完成每一台手术。掌握好系带的处理原则和技巧，无疑能够让泌尿外科医师在手术时更加胸有成竹。
