病例熊大新冠主题之舌裂

李，72岁，女。

舌痛而裂近一月。

年前全家新冠感染，患者当时并未发热，亦未咳嗽，某日晨起咽喉发干，饮水不解，服药无效，随之自感从口腔到胃脘一路发咸，畏食咸味，食咸干渴更重，并周身酸软无力，静滴抗生素无效。

约一周后，自舌尖部开始裂口，疼痛畏热，食之如烫似辣，日渐加重。

视之，以舌尖至舌根深裂纹数条，从外至内逐渐变浅，舌质红而嫩，苔少几剥，双侧浮沫。

形体肥胖，食欲尚可，量不多，嘈杂，反酸，大便质可，日一行，黏而不溏，时而质干如羊粪，但仅见于开头。

夜寐安，心烦奥憹，背部板皱，颈上后枕板皱疼痛。

言语痰声漉漉。

脉右中取大滑而缓，滑中兼涩，其涩如猫喘，重按有力；左沉弦有力。

辩证：

这个病例，我先把照片发在了讨论群里，有战友说这个是黄连阿胶汤证，对不对呢，我说对，如果从教科书角度来讲，这个方子是没有错误的，最起码考试能得满分，战友表示讪笑。辩证分析，不是一锤子定音，看到了马上脱口而出，必须真正的分析分析，辩证分析如同剥洋葱，从外到里，一层一层的往下剥，剥完一层，下面说不定还有一层，就看你能剥到哪一层。

剥洋葱是需要工具的。如果你掌握的工具，仅仅是《中医内科学》这种层次，那么黄连阿胶汤就是对的，但如果你掌握的，是《黄帝内经》这种层次，那么黄连阿胶汤就不太对。

我来给你慢慢讲这个病的道理所在：

内经里讲，阳在外，阴之使也，阴在内，阳之守也，我们学了这句话，就认为人体的外面为阳，里面为阴，但是如果我们读了老子的道德经，里面有这么一句话，叫“万物负阴而抱阳”，负，就是背着，抱，就是抱着，万物都是背着阴抱着阳，那么阴阳在内在外呢？

如果你有抱孩子的经验，假设你有两个孩子，一大一小，都想爬到你身上去，你只能抱着一个背着一个，那么你处于什么姿势才稳当？你只能躬下腰，双手抱着小的，背上趴着大的，不信的话那么你就试试。

当你躬下腰以后，你的上半身就形成了一个四分之一圆，沿着这个圆画完整再看，你会发现抱着的在圆的里面，背着的在圆的外面。那么也就是说，老子的意思是，万物都有阴阳，阴在万物的外边，阳在万物的里面。

这下子，是不是和黄帝内经说的正好反过来？

到底哪个对呢？

对不对看概念。

阳气的概念是，具有温热的运动的外散的上升的等等性质的基本物质就叫阳气；阴气的概念是，具有寒凉的静止的内敛的下降的等等性质的基本物质就叫阴气。

从概念上来看，阴气阳气性质截然相反，阳气永远运动外散，阴气永远安静内敛。

我们做个假设，假设一个事物，它的阴气在内阳气在外，按照概念推理，阳气永远运动外散，阴气永远安静内敛，结果会怎么样？结果是阳气马上跑掉，果然到了无边无沿的外面，而阴气迅速收敛到直至敛无可敛的极致最终安静下来，这样的话，这个事物就不会存在，因为阴阳离决了。

反过来，如果这个事物的阳气在内阴气在外呢？这样就有趣了，阳气往外散，阴气往内敛，阳气的外散被在外面的阴气的收敛给克制住，同样的，阴气的内敛被在里面的阳气的外散给克制住了，这样两者就谁也不能脱离开谁，阴阳二气都不能散失脱离，这个事物就会存在。

这就是阴阳互根互用的原理。

易经里用上下来代替内外，上下其实是局部的内外，内外是广域的上下。

纯阳在上纯阴在下，也就是上乾下坤，这叫“否”，否是败亡的象征，不是好卦，为什么？阳在上而升，阴在下而降，阴阳就会离绝，离绝就会败亡。反过来，纯阳在下纯阴在上，也就是上坤下乾，这叫“泰”，泰是成就的象征，是好卦，为什么，阳在下而升，阴在上而降，阴克阳不使升而散，阳克阴不使降而失，阴阳不能离绝，反而能够相互交融，交融就能成就。

同样的，离火在上坎水在下名曰“未济”，代表败亡，离火在下坎水在上名曰“既济”，代表成就，道理是一样的。

总之，老子所说阳在内阴在外是对的，任何事物的阳气都被阴气蕴含在内，那么是不是黄帝内经的说法是错误的？也不是。

老子所说阳在内阴在外是凡事物的阴阳格局，黄帝内经所说阳在外阴在内是阴阳相互斗争之后的动态变化，这一点之后有时间会详细解读。

回到本题。阳气在内，是因为阴气的收敛作用，克制了阳气的外散，既然如此，阴气越多，所能收敛的阳气也越多。阴气越少，所能收敛的阳气也越少，可以说，阴气就是阳气的窠巢，大巢住大鸟，大鸟不可能住在小巢之中。

那么如何判断阴气的多少呢？要根据这句话：阳化气，阴成形，形就是形状，有形状就有大小，所以形状的大小就是判断阴气多少的第一根据，凡是消瘦者阴必不足，凡是肥胖者阴必有余，再按阴是阳气窠巢，阴有余则蕴含的阳气也有余，阴不足则蕴含的阳气也不足，若阴有余而阳不足，阳气撑不起阴气，阴气收敛，也不可能有大形，物可流失，人可泄泻，直至阴阳相衡为止。

在事物的阴阳格局下，阳气的分布也是有变化的，越往内阳气越密集，越往外阳气越稀疏。太阳如此，地球如此，凡事物无不如此，人也如此，所以人体的中心部位阳气最密集，最热，这个部位叫做胃，有阳明之称，所谓多气多血，具有腐熟之能。

阴阳的这些基本原理解说完毕，明白了这些，这个病人的病情就简单的多了。回头看这个病人，素来纳强能食，以至于形体肥胖，阴气有余，必然蕴热更多，而阳明素来火热旺盛，所以嘈杂，反酸，大便时而干结如羊粪，这都是蕴热的表现。

病人并没有发热，难以判断是否感染新冠，但患者发病与家人新冠感染同期，也没有与家人进行隔离，以病毒的调性，大约是感染了，这种情况是外邪引动内热，本来应该壮热，但由于病人阴质素厚，阳气很难弥散开来形成发热，但外邪从上勾引，蕴热从胃脘上行入肺，从中焦勾连到了上焦，形成了中上二焦的火热证。内蕴之火并未展开形成发热，但火就是火，火邪第一伤的就是阴，最易消耗的就是津液，而肺为娇脏，肺胃津液被内热销烁，导致舌痛而裂，这就是发病的机理。

至于发咸畏咸，咸为水之本味，如果患者津液充足，咸味蕴含在水中，是很淡以至于人难以察觉的，但现在由于津液被火热销烁，所谓的炼液为痰，炼就是火灼从而浓缩，水中的咸味也就因为浓缩变的清晰。所以患者从咽喉至胃脘一路发咸畏咸，也说明了津液被销烁。

所以总结一下，患者的病机是：肥胖痰湿内蕴之体，素来蕴热伏于中焦，为外邪勾引，伏热上窜，消烁津液，形成舌痛而裂并畏咸之病，这是个由实转虚的过程，也是一个实中夹虚的格拒。

生地15玄参15白茅根20天花粉20虎杖20栀子12连翘20厚朴15陈皮15枳壳15

六剂

02.03复诊：

服药后舌尖疼痛畏热明显减轻，心烦奥憹，周身酸软皆减，从口至胃仍感发咸畏咸，言语痰声转厚，视舌苔根转厚，脉如前。

此证良似阴虚，实则津液销烁，而素蕴之痰湿也燥化不不显，增液生津之后，燥痰也能逐渐转多转稀，所以痰声转厚也算佳象，有痰可化，总比痰躁难化好。

前方继入，患者云嘈杂，加咸寒之海螵蛸，一则入胃制酸，一则入肾曾阴。