膀胱过度活动症的诊断（症状、辅助检查）、治疗（药物/手术）、用药

1、膀胱过度活动症（overactive bladder, OAB）被国际尿控学会定义为一种以尿急症（urgency）为特征的症候群, 常伴有尿频和夜尿症状, 伴或不伴有急迫性尿失禁，没有尿路感染或其他明确的病理改变。OAB在尿动力学上可表现为逼尿肌过度活动（detrusor overactivity），也可为其他形式的尿道－膀胱功能障碍。OAB无明确的病因，不包括由尿路感染或其他膀胱尿道病变所致的症状。OAB为下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）的一部分。OAB仅为储尿期症状，而LUTS既包括储尿期症状，也包括排尿期症状和排尿后症状。

（1）尿急症（urgency）是指一种突发、强烈，且很难被延迟的排尿欲望；急迫性尿失禁是指与尿急相伴随，或尿急后马上出现的尿失禁现象。

（2）尿频指患者主观感觉排尿次数过于频繁，一般认为日间（waking hours）排尿≤7次为正常，但这一数值受到睡眠时间和饮水习惯等诸多因素的影响。

（3）夜尿症指夜间（睡后到意图起床的时间）因尿意而觉醒排尿1次以上，其原因可能为夜间多尿、夜间膀胱功能容扯下降或睡眠障碍等。2次以上的夜尿称为具有临床意义的夜尿症。

2、逼尿肌过度活动伴收缩功能受损（detrusor hyperactivity and impaired contractility，DHIC）是膀胱过度活动但不能完全排空。DHIC的排空障碍是因为逼尿肌收缩功能减弱，表现为膀胱收缩速度减慢，逼尿肌力量下降以及大量残余尿[75]。尿流动力学表现为储尿期出现逼尿肌过度活动（detrusor hyperactivity，DH），排尿期逼尿肌有自主性收缩，但收缩力降低（impaired detrusor contractility，IDC）。有文献将IDC定义为最大尿流率（Qmax）小于10ml/s, 同时逼尿肌压力小于30cmH2O；将DH定义为在充盈期的期相性收缩，其中逼尿肌压力变化超过15cmH2O

诊断

一、临床表现

1、膀胱过度活动症的临床表现：常伴有尿频和夜尿症状，伴或不伴有急迫性尿失禁，没有尿路感染或其他明确的病理改变。

2、逼尿肌过度活动伴收缩功能受损的临床表现：膀胱过度活动但不能完全排DHIC的排空障碍是由于逼尿肌收缩功能减弱，表现为膀胱收缩速度减慢，逼尿肌力量下降以及大量残余尿

二、辅助检查

1、实验室检查

（1）尿液分析

由于尿路感染患者可出现OAB症状，所以尿液分析是OAB患者初始就诊时的必查项目，以排除尿路感染（C级证据），并用于鉴别尿路感染、蛋白尿、糖尿和血尿。

（2）病原学检查

疑有泌尿或生殖系统炎症者应进行尿液、前列腺液、尿道及阴道分泌物的病原学检查，如涂片或培养。

（3）细胞学检查

疑有尿路上皮肿瘤者进行尿液细胞学检查。

（4）血清PSA检查

（男性50岁以上）用于排除前列腺癌。

2、特殊检查

（1）超声检查

泌尿生殖系统超声用于常规筛查造成OAB症状的各种泌尿生殖系统疾病或用于上尿路积水情况的监测。

（2）尿流动力学检查

1）尿流率检查 

尿流率检查结合残余尿测定用来了解患者的排尿情况，初步筛查膀胱出口梗阻或膀胱逼尿肌活力低下，必要时做压力－流率测定。

2）残余尿测定

残尿量增加说明排尿功能差或有膀胱出口梗阻，会加重临床症状，增加泌尿系统感染、上尿路扩张积水和肾功能受损风险。对于临床上可能存在下尿路梗阻或逼尿肌活力低下患者，尤其是这些患者在服用M受体拈抗剂前应检查残余尿量。推荐超声法检测残余尿量。

3）侵入性尿流动力学检查

包括充盈期膀胱测压和压力－流率测定等。

①在患者充盈期膀胱测压过程中如发现逼尿肌过度活动，应询问患者是否同时有尿急或尿失禁症状，判断患者临床症状和逼尿肌过度活动的相关性。

②侵入性尿流动力学检查并非常规检查项目，但在以下情况时应进行侵入性尿流动力学检查：尿流率减低或残余尿增多；首选治疗败或出现尿潴留。在任何侵袭性治疗前；对筛选检现的下尿路功能障碍需进一步评估

③该检查可以确定有无下尿路梗阻，评估膀胱功能帮助处理有OAB症状患者。有针对性处理尿流动学检查所发现的问题可极大地改善患者的OAB症状。

（3）膀胱镜检查

膀胱镜检查用于排除造成OAB症状的其他原因，如肿瘤、结石、异物、膀胱炎等，还用千检查可能存在的瘘、下尿路梗阻的病理。

（4）其他影像学梒、检查

尿路X线片、静脉尿路造影、CT或MRI检查用于怀疑泌尿系统其他疾病者。

（5）其他检查

对于高龄或怀疑认知能力有损害的患者可行认知能力的评估等。

（6）当初步诊断不明确，需要对可能造成OAB症状的其他疾病进行进一步明确诊断时，可以选做泌尿系统超声、残余尿测定、CT/MRI 、膀胱镜或尿流动力学检查。但对并不复杂的OAB患者的初始检查不推荐超声、膀胱镜、CT/MRI及尿流动力学检查。

1、膀胱过度活动症的诊断：

OAB的诊断与治疗流程

1）病史采集

1）病史采集是诊治OAB患者的第一步。临床医师在记录患者症状和体征的同时，要思考排除可能引起该患者症状和体征的疾病。记录症状发作的急迫性、持续时间作为治疗前的基线情况。病史采集的临床症状包括储尿期症状（尿频、尿急、夜尿和尿失禁）、排尿期症状（尿踌躇、尿无力、尿线细和排尿中断）排尿后症状（尿不尽感、尿后滴沥）和其他症状（夜间遗尿、尿痛）。

2）OAB症状为储尿期症状，记录每天排尿次数、夜尿次数、尿失禁的发作次数、是否使用尿垫、使用尿垫的数量以评估尿失禁的严重程度，评估患者症状对患者生活质量的影响。

3）液体摄入的量和类型影响膀胱功能，过量或不适当的液体摄入可以造成或OAB症状。所以，临床医师应调查患者的液体摄入习惯、每天液体摄入量及患者喜好的饮品（咖啡因可以加重尿频和尿急）。上述情况可采用排尿日记进行记录

4）多种疾病可以造成或加重OAB症状，包括：

①神经系统疾病（例如脑卒中、帕金森病、多发性硬化症和脊髓损伤等）。

②内分泌疾病（糖尿病、尿崩症）。

③泌尿系统疾病（如前列腺疾病、尿路结石、尿路感染、膀胱癌等）。

④慢性咳嗽（慢性阻塞性疾病）。

⑤便秘或大便失禁、慢性盆腔痛、骨盆手术后、骨盆癌症、骨盆放疗后，尤其是泌尿系统感染，可以造成OAB症状。

⑥盆底脏器脱垂以及盆底脏器脱垂或压力性尿失禁手术对OAB治疗也有影响。已生育女性患者的孕产史、分挽方式、婴儿重量、分挽并发症（如分挽肛门括约肌损伤、尿道周围撕裂、切口撕裂）以及产后泌尿系统症状（如尿湘留或压力性尿失禁）、是否剖宫产或产程延长等均应详细了解。

⑦心理疾病，如抑郁、痴呆和焦虑均可造成异常排尿方式。

5）详细了解病史还可以在有禁忌证或危险因素时避免使用治疗OAB药物。包括心脏病史、尤其是Q-T间期延长，未控制的高血压、功能性胃肠道疾病、重症肌无力、未控制的闭角型青光眼和肝肾损害。

6）患者就诊时的用药清况亦应详细了解，有些药物可能引起或加重OAB症状。例如，利尿药和拟交感神经药可以引起尿急、尿频和急迫性尿失禁。

（2）体检

OAB患者初始就诊时应做体格检查。

1）一般体格检查。

2）特殊体格检查，泌尿及男性生殖系统、神经系统、女性生殖系统。

①重点是评估精神状态、认知障碍肥胖、身体灵活度。

②盆底测定包括组织张力、感觉、尿道、盆腔脏器脱垂及压力性尿失禁情况。

③直肠指检和阴道亦应检查。

 ④如有神经学症状应检查胀神经通路S1~S4，检查会阴部感觉、球海绵体肌反射，肛门括约肌张力和盆底肌主动收缩力。

（3）症状问卷和排尿日记

1）患者自已完成的症状问卷调查是评价患者症状严重程度和生活质量最合适的方法（B级证据）[28]。可选择OABSS、Overactive Bladder Questionnaire（OAB-q）、UDI-6 Short Form Incontinence Impact Questionnaire（Ⅱ-Q）等。可选择一种或几种问卷相结合的方式评价患者的治疗结果。客观评估患者每天的排尿频率、尿失禁情况和液体摄入情况是诊断和治疗下尿路功能障碍，其中包括OAB的重要步骤。

OAB-q简表

2）所采用的方法是排尿日记，它是一种半定量方法。记录液体摄入的时间、量及类型（水、茶、咖啡），排尿的时间量、是否有尿急或尿失禁发作和发作时间。准确记录这些数据可以了解功能性膀胱容量、24小时尿量和夜尿量、尿失禁的严程度，可以用于客观评价治疗前后的变化，评估治疗效果。

3）了解患者尿频及液体摄入悄况应使用排尿日记，为客观反映患者的实际情况，推荐连续记录3~7天。

4）膀胱过度活动症评分 （OABSS）

2、逼尿肌过度活动伴收缩功能受损的诊断

（1）现阶段对于DHIC还缺乏统的诊断标准。有文章将IDC定义为最大尿流率（Qmax）小于10ml/s，同时逼尿肌压力小于30cmH2O；将DH定义为在充盈期的期相性收缩，其中逼尿肌压力变化超过15cmH2O。

（2）另有研究将DHIC定义为膀胱排空比例<67% 排尿后残余尿>100ml；最大流速下的逼尿肌压力（PdetQmax）<30crnH2O，最大尿流量（Qmax）<15ml/s，影像尿动力学检查（VUDS）无放射状出口梗阻的括约肌肌电图（EMG）。

治疗

包括保守疗法(conservative management)、药物治疗(pharmacotherapy) 及手术治疗(surgery)，有时单一治疗方法效果不好，可合并多种治疗方式。

保守治疗

1、生活习的改变

膀胱过度活动症的患者可以采用一些简单措施帮助缓解症状：

（1）许多患者饮水多，建议每日饮水量不超过2.5L，同时避免饮用可能加重症状的饮品，包括茶、咖啡和酒精。

（2）肥胖是尿失禁的风险因素，减轻体重能够改善尿失禁症状。

（3）如果正在应用可能影响膀胱功能的药物，包括利尿药和ɑ肾上腺素能受体桔抗剂，需要评估是否可以停药。

（4）如果同时有压力性尿失禁，需要盆底肌训练，这种方法可以改善盆底功能，提高尿道的稳定性，盆底功能的改善可能抑制膀胱过度活动症患者的膀胱收缩。

（5）对于在活动时漏尿的患者，最困扰尿失禁患者的是衣物被尿液污染和异味，建议患者使用尿垫和卫生棉条。

2、行为干预及物理治疗

（1）膀胱训练：主要目的是减少排尿频率、改善尿急症状，延长排尿间隔、增加膀胱容量，减少尿失禁次数，恢复患者控制膀胱功能的信心。

1）排除膀胱其他疾病。

2）向患者解释治疗的作用和意义。

3）指导患者白天每1.5小时排尿1次。

4）达到1.5小时排尿1次的目的后再延长排尿间隔半个小时，每2小时排尿1次。

5）每日摄入液体量处于正常水平（＜1.5L/d）。

6）接受其他患者、医师和护士的鼓励。

7）研究显示，在门诊进行非手术治疗的60例患有特发性膀胱过度活动症的女性尿失禁患者中，6个月后90% 的患者得到控尿，83.3% 的患者症状消失，而对照组中23.2% 的患者得到控尿和症状消失。尽管早期的研究结果令人鼓舞，但是40% 的患者3年内症状复发。

（2）生物反馈辅助的盆底肌训练和盆底肌电刺激

1）盆底肌肌电图生物反馈辅助的盆底肌训练在治疗女性膀胱过度活动症中有效，可以显著减轻症状、提高生活质量，盆底肌肌电图的变化与患者的症状改善有关。

2）盆底肌电刺激常用于生物反馈辅助的盆底肌训练，帮助那些不能主动协调收缩盆底肌肉的患者意识到盆底肌收缩活动。

3）研究显示，盆底肌肌电图生物反馈辅助的盆底肌训练和盆底肌电刺激控制膀胱过度活动症主观症状的效果优于单纯盆底肌训练，研究显示盆底肌电刺激、盆底肌肌电图生物反馈辅助的盆底肌训练和盆底肌训练改善/治愈膀胱过度活动症的比例分别为51.4% 、50.0% 和38.2%。

（3）经皮胫神经刺激疗法：可以用于行为治疗效果不佳的患者（证据级别3，推荐）。

1）经皮胫神经刺激是一种不需要内置电极的神经调节技术，通过一个置于踝部内踝头侧的针状电极刺激髄神经丛进行治疗，该区域是膀胱放射区，需要每周治疗1次，共12次的引导治疗，每次治疗30分钟，以后进行每月1次的维持治疗，这种治疗方法没有侵袭性，避免了感染的风险。

2）在一项包括183例药物治疗无效的患者的研究中经皮胫神经刺激总体上可以增加排尿间隔时间1小时、减少夜尿次数0.8次，每周减少急迫性尿失禁10次，同时应用药物治疗没有进一步改善症状。25.4% 的患者改善≥75% ，61.5% 的患者改善≥50% 。

3）一项研究中共有84例抗胆碱能药物治疗效果不佳的膀胱过度活动症患者，平均治疗8.3个月，随访39.3个月，2/3（71.8% ）的患者中断了治疗，28个（33.3% ）治疗＞12个月，16个（19% ）治疗＞18个月。经过3个月的治疗后71% 的患者平均泌尿系统症状评分显著低于基线值，但是18个月以后没有进一步改善。停止治疗的原因主要是症状没有明显改善（70% ）、依从性不好（6% ）和症状消失（8% ），没有严重不良反应。

4）另外一项研究包括113名患者，既往治疗包括抗胆碱能药物（75.2% ）、米拉贝隆（36.6% ）、行为调整（29.2% ）、盆底训练（18.6% ），71.3% 的患者在6周时治疗有效，70.6% 在12周时症状改善，75.6% 完成了12周的治疗，54.9% 完成了3次每个月1次的维持治疗。

5）这些研究证实经皮胫神经刺激疗法可以用于治疗难治性膀胱过度活动症，可以同时改善药物治疗无效的患者的主观和客观症状，但是患者难以坚持长期应用，主要是因为治疗效果逐渐减退，治疗次数是唯一能够预测主观症状改善的因素，维持治疗者治疗效果更好，停止治疗的最常见原因是无效。

药物治疗

药物治疗膀胱过度活动症的主要目的是控制及缓解尿频、尿急及急迫性尿失禁等影响生活质量的症状。对于行为治疗效果不佳的患者，可以选用M受体阻滞剂或β3受体激动剂（米拉贝隆）（强烈推荐）。M受体阻滞剂与β3受体激动剂均可以改善OAB患者的症状。

1、M受体阻滞剂

目前国内常用的M受体阻滞剂有托特罗定、索利那新、丙哌唯林。此类药物通过阻断膀胱及尿路上皮中的M2及M3受体改善OAB症状。没有证据显示不同M受体阻滞剂之间的疗效存在差异。

（1）托特罗定

为膀胱高选择性M受体阻滞剂，能够同时阻断M2和M3受体，对膀胱的亲和性高于唾液腺，减少了口干等副作用。目前常用剂型为速释片与缓释片。有证据表明，缓释片在减少急迫性尿失禁方面要优于速释片，而口干的发生率更低。

（2）索利那新

索利那新为膀胱高选择性M受体阻滞剂，对膀胱M3受体亲和性较高。能够显著减少OAB患者的排尿次数、尿急及急迫性尿失禁等症状。目前常用剂量为5mg/d，如症状改善不满意，可加量至10mg/d。对于某些耐受性好的患者，可以提高索利那新的剂量以增加疗效。

（3）丙哌唯林

丙哌唯林同时具有抗胆碱和钙拮抗作用，能够有效缓解尿频症状和减少24小时排尿次数。副作用较小，可以应用于对其他M受体阻滞剂不耐受的患者。

（4）M受体阻滞剂使用的疗程目前没有定论，鉴于相关的药物试验周期多数为12周，建议初始疗程为12周。M受体阻滞剂的主要副作用为口干、便秘及视物模糊，尿潴留的发生少见。闭角型青光眼患者不能使用M受体阻滞剂。提高M受体阻滞剂的剂址可以增加疗效，但也同时增加了不良反应的风险。

2、β3受体激动剂

目前国内常用米拉贝隆（Mirabegron）。米拉贝隆是首个国际上获得批准用于成人OAB治疗的β3受体激动剂。β3受体激动剂的不良反应发生率与安慰剂相仿。

（1）β3肾上腺素受体激动剂能诱导膀胱逼尿肌松弛，从而改善膀胱储尿功能，增加膀胱容量和延长排尿间隔，且基本不影响膀胱排空。

（2）在亚太地区完成的三期临床试验也证实米拉贝隆50mg相对于安慰剂明显改善OAB患者24小时排尿次数及每次排尿量。临床研究中大多数不良反应为轻到中度，常见不良反应包括尿路感染、高血压、心动过速等。

（3）1年的长期研究中观察到的不良反应和12周的研究类似，证实了米拉贝隆良好的安全性和耐受性。

3、有研究表明，在索利那新5mg的基础上加用米拉贝隆50mg对于急迫性尿失禁的疗效优于索利那5mg和10mg的疗效，并且耐受性良好，即M受体阻滞剂与β3受体激动剂的联合治疗，优于任一单一药物的疗效（推荐）。对于单用索利那新5mg效果不佳的患者，联合β3受体激动剂比增加索利那新的剂量效果更佳。

（1）米拉贝隆每天50mg治疗12周对男性LUTS/BOO患者的最大尿流率（Qmax）或最大尿流率下的逼尿肌压力（PdetQmax）无不良影响，治疗结束时膀胱收缩指数（BCI）和膀胱排空效率（BVE）的变化相对于安慰剂无统计学差异。末次访视时，米拉贝隆50mg组残余尿量（PVR）无显著变化。

（2）在女性OAB患者（平均年龄：72.3岁）中的尿动力学研究显示米拉贝隆50mg治疗12周显著改善患者膀胱储尿功能和OABSS评分，且并不影响膀胱排尿功能。

4、膀胱过度活动症的药物治疗的一般建议用药2~4周后判断疗效; 如果效果满意，建议持续用药到3个月。对于停药后症状复发的患者，建议长期用药。

手术治疗

对于保守治疗及药物治疗无效的膀胱过度活动症患者，可考虑进一步手术治疗。

难治性OAB的治疗

1、肉毒杆菌毒素：膀胱壁内注射。

（1）在改善难治性OAB、急迫性尿失禁和生活质量方面膀胱壁上单次注射肉毒杆菌毒素A（100 U）的治疗效果与安慰剂相比更加有效。

（2）在注射肉毒杆菌毒素A（100 U）后细菌感染的风险较高，但是临床显著性不确切。

（3）注射肉毒杆菌毒素A（100 U）的疗法优于索利那新，但是两者的治愈率相当。

（4）没有明确的证据显示重复注射肉毒杆菌毒素A会导致疗效下降。

（5）对老年体弱患者注射肉群杆菌毒素A时，残余尿升高的风险高。

膀胱壁注射肉毒杆菌素A(botulinum toxin A)可有效改善膀胱过动的症状。可能发生的副作用皆和膀胱收缩功能受影响有关，包括泌尿道感染、尿液滞留、甚至需要自我导尿。

2、细胞杆菌毒素A：膀胱壁注射，适用于非手术治疗（盆底肌训练/药物治疗）无效的患者，但应告知患者注射细胞杆菌群素A 的疗效持续时间有限，有尿路感染和需要长期间歇导尿的风险。

骶神经调节（SNM）是难治性尿急、尿频、急迫性尿失禁（UI）、非梗阻性尿潴留（NOR）及大便失禁（FI）公认的治疗方法。骶神经调控对于非手术治疗持续无效的患者在治疗难治性OAB和急迫性尿失禁上更加有效（证据级别1b）。对于抗毒应碱无效的患者提供骶神经调控疗法。

神经调节 (neuromodulation)，即骶神经刺激(sacral nerve stimulation)，必须植入电极(electrode)及电流产生器(pulse generator)于骨盆内，大型临床试验显示大约一半的膀胱过度活动症患者于治疗后六个月可减少90%急迫性尿失禁的发生次数，且此治疗效果维持到治疗后一到三年。一般来说，SNM对有合并有显著肠道症状、盆腔疼痛和非梗阻性尿潴留的患者治疗效果较好，而老年人或有渐进性神经症状患者因为常需要做磁共振，推荐Onabotulinun毒素A。使用SNM治疗无效的患者也适用于进行Onabotulinun毒素A治疗。

胫后神经刺激（PTNS）也可用于顽固性OAB治疗。它是一种间歇性治疗，疗效没有持续性治疗的SNM好

极少数顽固性膀胱过度活动症患者需要接受膀胱扩大手术(augmentation cystoplasty) 甚至尿路分流手术(urinary diversion)。针对此类非神经性因素 (non-neurogenic)而接受这些手术治疗的结果分析相当少，且治疗效果并没有神经性逼尿肌过度活动(neurogenic detrusor overactivity)的患者的效果好。