病例DKA+肺栓+心衰病例追踪分享

患者性别：女

患者年龄：44岁

主诉：胸闷气喘2h

简要病史：患者2小时前无明显诱因下出现胸闷气喘，伴呼吸急促，乏力，头晕，恶心呕吐，救护车送至急诊就诊。否认既往有高血压等慢性病史，有剖宫产手术史，女儿为巨大儿。否认食物药物过敏史，否认吸烟喝酒，否认近期新冠感染。

体格检查：神志清，精神萎，急性病容，发育正常，营养良好，体型肥胖，平车推入病房，皮肤苍白干燥。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率110次/分，率齐，各瓣膜未闻及明显杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，未触及肿块。病理反射未引出。

辅助检查:胸部CT：：两肺清晰，两肺纹理走形自然，肺内未见结节或斑片、索条影，纵膈气管隆突下见增大淋巴结，约2.5cm×1.1cm，食管壁未见明显增厚，心影不大，无胸水征。右锁骨区见数枚淋巴结，较大枚约1.3cm×0.9cm。胆囊颈部、胆囊管走形区见结节状高密度影，直径约0.7cm。检查所见：纵膈气管隆突下淋巴结增大，右锁骨区多发淋巴结增大；胆囊颈部、胆囊管结石可能。

肺动脉CTA:肺动脉主干、左右肺动脉及其分支走形正常，肺动脉主干、左右肺动脉干管腔未见异常狭窄、扩张及充盈缺损，两肺动脉分支造影剂充盈欠佳，局部呼吸伪影显示欠清，两下肺动脉部分分支内见点片状密度影，所见主动脉。各心腔充盈良好，未见异常。检查所见：两肺动脉分支造影剂充盈欠佳，两下肺部分分支肺栓塞可能。

腹部CT:肝脏大小形态正常，肝实质密度均匀，肝内胆管未见扩张。胆囊大小，形态正常，胆囊管走形区见结节状高密度影，直径约0.7cm。胰腺、脾脏、双肾上腺、双肾形态大小密度未见异常。双肾盂肾盏及输尿管内见造影剂影。胃充盈欠佳，胃壁未见明显局部增厚。肠曲分布及形态正常。腹主动脉周围未见明显增大淋巴结。膀胱充盈良好，膀胱内见造影剂聚集，膀胱壁未见增厚或肿块影。子宫体积正常，其内未见密度异常。双侧附件区未见肿块或异常密度影。膀胱、子宫、直肠分界清楚，子宫直肠窝未见积液。直肠周围脂肪间隙清晰，盆腔及双侧腹股沟区未见明显增大淋巴结。

检验结果目前更新的有：尿常规：酮体4+，葡萄糖4+；电解质：（1-30 9:55）磷0.35mmol/L，钾4.85mmol/L，钠132.1mmol/L，钙2.08mmol/L，碳酸氢根6.9mmol/L（1-30 17:28）磷0.38mmol/L 钠129.2mmol/L 钾4.03mmol/L，碳酸氢根9.0mmol/L；血象：（1-30 9:55）WBC12.91,N11.16,N%86.5%，RBC5.07，Hb147，CRP157.43。降钙素原：1.55ng/mL（更新中......）

临床诊断：目前诊断为DKA+肺栓塞+心衰(更新中......)

治疗经过：目前的治疗方案为：静脉泵胰岛素降糖（2u/h）,血糖维持在6-10mmol/L;低分子肝素4000 bid，托拉塞米10mg qd、安体舒通20mg qd；艾司奥美拉唑 20mg bid。糖盐水+钾+胰岛素静脉入量2500ml(调整中......)

讨论：1.患者DKA的诱因是什么；2.患者右锁骨及纵膈气管隆突淋巴结肿大，需不需要考虑cancer，哪种cancer呢；3.患者肺栓塞的原因是什么？是否需要溶栓等其他治疗4.心衰的原因是什么，与肺栓塞有关还是既往有病史？4.DKA需要大量补液，心衰限制补液，如何平衡，指标是什么？(内分泌科轮转的小学生一枚，明日跟踪分享）