再回首｜世纪新冠对人类医学的挑战

新冠病毒世纪大流行业已三年，世人世事的方方面面无一不受到影响。虽作为医生，我既非传染病学科的，也不是搞流行病学的，面对此疫情，并不想做专业置评。这次新冠病毒肆虐，全世界各国专家纷纷做出各种预言预测，从变异株、抗原、抗体、预防、疫苗，到诊断、治疗、结局、预后等等，随着时间推移，越来越难以服众。使人感觉到，人类医学对新冠病毒肆无忌惮的全球传播，几乎束手无策。

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西方医学传统的流行病学教导说：控制感染源（控），切断传播途径（切），保护易感人群（保）。从致病菌/病毒的确定，到全面展开治疗，预防的整体运作，如果从长计议，最好是众志成城，有钱出钱，有力出力，关上国界，停飞各国航班几周，人们居家隔离，保证控、切、保实施。假定一切策略措施迅速、及时、到位，可能不至于在三年以后还一直被新冠病毒折腾着。也就是说，这种教科书的控切保，只能局限在书本，即使在一个国度里，也没有可持续性。

大家在这次疫情中体验到了“理想很丰满，现实很骨感”的残酷。既然理想模式不能完全兑现，只能退而求其次，寄希望于筑起具有防疫特异性的“三道防线”：制造疫苗以消灭或限制病毒流行；研制出抗新冠病毒的有效药；减少或阻断炎症反应。但这又谈何容易！创造出疫苗的过程漫长艰巨；研发/推出的数种抗新冠病毒药屡遭质疑；抗炎药物现成的，是否用？用什么？怎么用？最终都归结为这些药到底有没有效果！

退而求其次的“三道防线”耗时费力，但新冠病毒却以迅雷不及掩耳之势在全球传播感染。权宜之计只能给予“头痛医头，脚痛医脚”的对症处理。缺氧的给氧，发热的降温，有血栓的抗凝，肺衰的上呼吸机，呼吸机解决不了问题的上人工肺，运气好的做肺移植......用上了人类医学研究现有的基本共识和循证依据的各种办法以渡难关。

人类对一个新出现的传染性疾病毫无防备、毫无经验，这在情理之中。有的传染性疾病由于种种原因转瞬即逝，2003年的SARS，2009年的H1N1就是这样，虽然在局部地区造成极大危害，但病毒在短期内变异消失，退出“历史舞台”，算是不幸中之大幸。而这次的新冠病毒导致的困境，可谓百年不遇，堪比西班牙大流感，染疫及殁者之众，无不震惊得令人瞠目结舌。

这是不是可以归结为人类是个自以为是、目光短浅的生物群体呢？政治的、经济的、利益的各种因素，扰乱了整体抗击病毒对人类进攻的部署。100年前对抗西班牙病毒是这样，100年后医学有所发展以后的今天对抗新冠病毒还是这样，如果100年后再出现xx病毒是否会依然无所改善？抗击病毒如此，其他自然灾害可能也会是这样。最后变成了各自为政，各国将人类合作变为竞争，病毒肆虐的开始变成了各国竞争的起步点。那么竞争的终点在哪里？需不需要在乎死了多少百姓、人均期待寿命降了多少、贫困人口增加了多少吗？

撇开那些管不着、不切合实际的“控切保”，除了已经基本搞定的“头痛医头，脚痛医脚”外，在每次疫情出现的时候，有没有重点关注“三道防线”是否有效？哪个疫苗、哪个药有效？哪个药花钱少办事多？这些其实就是一个循证医学的问题。不说国际间的讨论激烈程度，美国内部的讨论就足够反映出，没有证据的，或伪造证据的，或专家的说法，即使有很多媒体的推波助澜，还是不能说服临床第一线的医护人员。也就是说，这三年最有力的事实是，循证医学经受住了考验。

回顾来看，有国力、财力、人力的情况下，首先需要全面坚决投入各种随机双盲，把可能有效的现存药物的抗炎作用筛选启用，以回答是否可以使用非甾类药物，要不要使用糖皮质激素，维生素C有没有神奇效果等问题。同样迫在眉睫的是对新发明的疫苗、抗病毒药物的临床研究平台委以信任，加速研发审批，将“三道防线”尽快搞定。我们改变了抗疫结局了吗？虽说不尽人意，但无所作为可能会使结果更加惨不忍睹。在此期间，循证医学的理念没有过期，也贯穿于临床诊治[再回首｜循证医学过时了吗？]。明显的例子就是，在最近的一次美国华人医生和国内医护人员抗疫交流网会上，有人问：“病毒感染通常不能用激素的，我们的专家也不主张用，你们怎么会将其列于诊疗方案中？”，答：“随机临床研究的证据告诉我们，使用激素有益。”

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有人马上会问，中医中药能不能在“三道防线”中占据一定位置？回答是肯定的，而且具有优势。问题可能是，我们必须先证实中医有优势，然后再谈能不能发挥这一优势，怎么利用这一优势。

中药的优势是可以免除药物研发的过程，节省掉研发时间，通常只根据感染的情况，便可“辩证施治”。有用的药物一定经得起随机双盲临床试验。不管在三道防线里起到什么作用，都能走在前面。相反，便有可能会是“自娱自乐”，且不说没有随机双盲临床试验便难以证实药物的有效性，就连设计不严谨的临床试验都会遇到挑战[1]。

这不是针对哪个国家，哪个个人，哪种语言。如果说人类医学有共同追求的目标，那么循证医学是以下列三大指标来解读：低并发症死亡率，高患者满意度，少花钱多办事[图1]。无论中外，从专家到普通医护人员，所采纳的各种治疗、预防方案，无不是为了达成既定的共同目标（三大指标）而不懈努力奋进。“控切保”，“三道防线”，“头痛医头，脚痛医脚”三步防疫策略都不例外。换句话说，”是骡子是马拉出来遛遛“的标杆就是三大指标。

图1. 循证医学的三大指标

这次疫情，让大家看到了政治和医学那种紧密相连关系。类似的事屡见不鲜，诸如张光波医生在半个世纪前开启椎管内无痛分娩，却因时运变迁而不了了之的经历一般[2]。这不能不令人想起鲁迅和孙中山等人历史上学医从文从政的故事。我在想：如果他俩不改行，现在中国的西医会是怎么样了？会不会还是“主方加减”那种很流行的办法[再回首｜硬膜外腔里的“中药罐”]？

对于当前中西医的关系，有人给出了非常形象的描述：西医的各种药物和手术方法，像是变成了”主方加减“中的加减项。因为没有循证医学的理念，“我觉得有用”或“专家这么说的”或“因为xx机理，所以应该有用”的做法和思维方式一直是这门传承了上千年医学的“法宝”。中医好还是西医好一直是个热门话题，站在不同的视角看起来各有千秋。在此阐述对比一下中西医的体系，或许更客观，更能帮助大家思考。

循证医学就是现代西医遵循的运行法则。通过检验各类预防、治疗、检查的好坏，采用有用则用、无用则废的原则，将很多不完善、存在缺陷的地方一一加以改进。这是一个还在逐渐发展着的、有瑕疵的医学体系。

中医是个完整的医学体系：脏腑学说，阴阳五行理论体系，一系列的主方经方偏方，通过对患者望闻问切，逐一个体辩证施治，因人而异，选定主方后做小部分调整。这就是大家熟悉的“主方加减”的中医中药。这一体系像个数学公式，有了数字加入，一定能推算出结果。可谓包罗万象，容纳百川。起源于《黄帝内经》的“治未病”思维和个体化医疗，比正在付诸现实的预见性医疗（proactive approach）和个体化医疗的西医早了 2000多年[3]。如此完善的体系，如何得以证实其有效性、普及性、未来性或许是关键中的关键。

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如果把这次新冠病毒流行作为检验的试金石，具体到前面提及的中西两种医学，对该病毒流行的三道防线的作为，便是让两者比较出优势的大好时机。同时，世界其他的医学体系，也同样获得了检验和挑战，它们包括中国的蒙医[4]、藏医[5]、壮医[6]、苗医，日本的漢方医学(Kanpō medicine), 印度的阿育吠陀（Ayurveda），美国的整骨医学（Osteopathic Medicine）[7]，欧洲的顺势疗法（Homeopathic medicine）[8,9]，综合医学（Integrative Medicine）[10]等。

真期待人类发展出能医治百病的医学，当遇到像新冠病毒一样的新型病症，通过大家都认可的“三大指标”，便能论证出对三道防线的益处。那样的话，人类医学的辉煌将会是未来可期！

参考资料

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3

洪蕾, 冼华. 中医 “治未病” 的理论研究. 中国中医基础医学杂志. 2007;13(2):92-4.

4

毕力夫, 阿古拉. 关于蒙医学现代化问题的思考. 中国民族医药杂志. 2007;13(1):59-60.

5

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6

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7

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Witt CM, Lüdtke R, Baur R, Willich SN. Homeopathic medical practice: long-term results of a cohort study with 3981 patients. BMC Public Health. 2005 Dec;5(1):1-8.

10

Bell IR, Caspi O, Schwartz GE, Grant KL, Gaudet TW, Rychener D, Maizes V, Weil A. Integrative medicine and systemic outcomes research: issues in the emergence of a new model for primary health care. Archives of internal medicine. 2002 Jan 28;162(2):133-40.