胸部X线征象—『横膈矛盾运动征』

【影像表现】

X 线表现

X 线表现单侧膈肌麻痹升高, 活动减弱或消失, 透视下可见患侧膈肌在吸气时上升, 呼气时下降的运动或与健侧膈肌运动方向相反, 代表膈神经麻痹。 此种现象于急促吸气时更为明显。 呼吸时可有纵隔摆 动, 吸气时心脏、 纵隔移向健侧, 呼气时移向患侧。

【病理机制】

该征象是由于膈神经受损, 神经冲动被阻断而产生的一侧膈肌麻痹上升, 运动障碍。

膈神经由同侧颈3~5 脊神经支形成, 支配膈肌做不自主的节律运动和自主运动, 使之成为参与呼吸的主要肌肉, 也是形成胸腔低压系统和腹腔高压系统间的界限。 正常人平静呼吸时, 膈肌上下移动1 ~2.5cm, 用力呼吸时, 膈肌上下移动可达 6 ~8cm , 膈肌面积约250~270cm2 , 每下降1cm, 可增加胸廓容积250~270ml。

当肺癌转移至纵隔的淋巴结压迫或侵蚀膈神经引起一侧膈肌麻痹, 或颈深部手术或外伤累及一侧膈神经, 吸气时因健侧横膈之下降使腹腔内压力增加, 而使麻痹的横膈被动升起; 呼气时病侧横膈下降, 因健侧横膈之上升使腹腔内压力减低, 从而麻痹的横膈随之下降。

【临床意义】

引起横膈矛盾运动的疾病有许多, 主要原因均为病变侵犯一侧膈神经至膈肌麻痹, 多见于以下情况。

(1) 肺癌、 身体其他部位恶性肿瘤纵隔淋巴结转移压迫或侵蚀膈神经引起膈肌麻痹。

(2) 纵隔良恶性肿瘤压迫或浸润一侧膈神经。

(3) 巨大主动脉瘤压迫。

(4) 颈深部手术或外伤损伤一侧膈神经。

(5) 分娩时婴儿颈部过度牵拉等亦可累及膈神经导致膈肌麻痹。

(6) 偶然发生于胸腔手术不慎伤及神经。

(7) 部分患者的病因不明。

【鉴别诊断】

(1) 横膈膨出: 横膈明显升高可超过几个后肋间隙, 膈顶呈弓形。 左侧多见。 横膈的呼吸运动通常呈现矛盾现象, 有时为横膈运动完全消失。 心脏移向健侧, 吸气时更为明显。 因为横膈麻痹和横膈膨出的病理改变和 X 线表现都可相同, 往往不易区别。 只有结合临床上有无膈神经损伤病史, 以及在胸部检查时有无发现可引起膈神经压迫的纵隔病变等情况, 才能对二者作出鉴别。

(2) 膈下脓肿: 常见为病侧膈顶升高和运动受限, 约有半数病例运动可以完全消失, 固定不动。 多数可见有胸膜反应和少量积液, 肋膈角变浅或消失。 在横膈下方, 有时脓肿内可见有气体和液平, 后者往往须用加深曝光和不同位置投照方能将其清楚显示, 此征象颇具特征性。

(3) 横膈肿瘤: 极为少见, 可分为良性或恶性, 可原发也可继发。 一般良性肿瘤的轮廓较为清楚锐利, 可见钙化, 如在其中见有囊状钙化, 对诊断有特殊价值。 恶性肿瘤涉及横膈的范围往往较广, 有时可形似升高的横膈, 并常伴有胸腔积液。 转移性肿瘤在横膈上可为多发, 或在胸部他处同时见有转移性病灶。 应用气胸或气腹可鉴别膈上、 膈下附近结构的肿瘤。 多排螺旋 CT 多平面重建具有较高的诊断价值。

(4) 肺底积液: 卧位 X 线片积液流向上部胸腔, 真正膈肌显现。 应用直立位和仰卧位X 线投照可区分肺底积液所致一侧横膈假性升高。