呼吸系统11——急性呼吸窘迫综合征ARDS&多器官功能衰竭MODS

更新至2023-09-14

一、急性呼吸窘迫综合征ARDS

(湿肺、婴儿肺)

㈠概述：各种肺内&肺外因素→肺弥漫性损伤→急性呼衰

㈡病因

1.肺内因素：重症肺炎、溺水/误吸(肺损伤)、肺挫伤、肺血管炎

2.肺外因素：急性胰腺炎、多发骨折、烧伤、休克、严重休克、输血相关肺损伤

㈢病理&机制

1.病理

⑴最主要→肺泡透明膜形成★→肺表面活性物质缺乏

⑵肺水肿(肺泡、肺间质)→液体渗出→炎症创伤性湿肺→O₂进不来→低O₂

⑶肺不张→仰卧位/背部

⑷顽固性低O₂血症→机制：O₂弥散能力差

⑸呼吸窘迫→机制：低O₂→刺激外周化学感受器&肺泡旁J感受器→呼吸加快

2.机制★★★

⑴严重炎症反应→肿瘤坏死因子TNF-2&白介素IL-1★→中性粒细胞释放蛋白酶→肺组织破坏(肺A内皮细胞、肺泡上皮细胞)→肺cap通透性↑→肺泡出现大量富含蛋白质液体→炎症创伤性湿肺→肺水肿/肺不张→CO₂弥散能力＞O₂→CO₂可出去O₂进不来→顽固性低O₂血症★(一般吸O₂不能纠正)→刺激外周化学感受器&肺泡旁J感受器→呼吸加快→呼吸窘迫

⑵最主要机制：肺内动-静脉分流↑★/分流率↑＂急着分流＂

㈣表现

1.发病时间：原发病基础上＜3d内发生、一般不超过7d

2.主要症状：顽固低O₂血症→早期呼困(呼吸深快、紧束感、压迫感)→晚期进行性呼困★

3.体征：早期→无；晚期→湿罗音、管状呼吸音

⑴视→呼吸深快

⑵触→语颤↓

⑶叩→浊音

⑷听→呼吸音↓、水泡音、管状呼吸音

㈤检查

1.胸部X线/CT＂大白肺＂：肺部广泛片状渗出影、透亮度↓、多见于双肺外侧带★

VS急性左心衰：肺门影

2.血气分析

⑴PaO₂↓、PaCO₂↓、PH↑

⑵早期呼碱、晚期代酸(VS哮喘)

3.氧合指数★(最有价值/意义)＝PaO₂:FiO₂(氧分压:吸入氧浓度)＜300→诊断ARDS-必备条件

⑴轻度：200<PaO₂:FiO₂≤300

 ⑵中度：100<PaO₂:FiO₂≤200

 ⑶重度：PaO₂:FiO₂≤100

△补充：FiO₂(%)=21+4x吸氧流量(L/min)、氧合指数(正常值400-500mmHg)

对比：PaO₂<10Kpa→诊断肝肺综合征-必备条件

4.Swan-Ganz导管★(特殊)→鉴别ARDS、急性肺水肿

(机制：上下腔V→右心→肺A末→测压)→肺A楔压PAWP/肺毛细血管楔压PCWP(正常：4-12mmol/L)→评估左心功能&二尖瓣狭窄情况→PAWP>18mmHg提示急性左心衰

★对比记忆：①ARDS→肺源性呼困→PAWP≤18mmHg；②急性左心衰→心源性呼困→PAWP>18mmHg

5.床旁肺功能检查：血管外肺水↑、肺顺应性↓、明显右向左分流+无呼吸气流受限→对严重性评价和疗效判断有意义★

㈥治疗

1.对因治疗→原发病

2.对症治疗→顽固性低O₂血症→高浓度吸氧

VS慢阻肺COPD→低流量低浓度吸氧<35%

(目标：PaO₂＞60mmHg、SaO₂≥90%)

3.严格控制管理/限制液体入量＂负平衡＂→入量<出量→避免加重肺渗出

VS哮喘→大量补液

4.无创/有创机械通气★(最主要)

⑴适用：①轻度→无创NIPPV；②中重度/无创机械通气无效→有创机械通气(气管插管)

⑵模式：呼气末正压通气(PEEP)★

 ①低水平正压：5cmH₂O→8-18cmH₂O

 ②小潮气量：6-8mL/kg

二、系统炎症反应综合征SIRS

㈠T＞38℃/＜36℃

㈡P＞90次/分

㈢R＞20次/分

㈣PaCO₂＜32mmHg

㈤WBC＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L

△诊断：具有其中2项

三、多器官功能衰竭MODS

≥2个器官功能衰竭(胰腺、肺、胃肠、中枢......)