最新 ADA 糖尿病指南重磅发布，2 型糖尿病慢性并发症管理有何新建议？

降糖药物的选择和糖尿病慢性并发症的防治，是 2 型糖尿病（T2DM）管理的重要内容，也是临床工作的难点。随着美国糖尿病协会（ADA）2023 年《糖尿病医学诊疗标准》（以下简称新指南）的发布，有关 T2DM 患者降糖药物的选择和糖尿病慢性并发症的防治方面也作出了新的推荐。

血糖管理的药物治疗：基于两类目标人群制定策略

在该章节，新指南的更新和欧洲糖尿病研究协会（EASD）关于 T2DM 高血糖管理的最新共识报告保持一致。增加了强调在 T2DM 患者的降糖管理中应考虑健康的生活方式行为、糖尿病自我管理教育和支持（DSMES）、避免临床惰性和健康的社会决定因素（SDOH）等内容。

新指南推荐的「T2DM 药物治疗路径图」有了明显调整，建议基于患者个体特征和合并症个性化制定治疗策略（图 1）：

• l 治疗目标一：T2DM 合并心肾高风险，以「降低心肾不良事件风险」为目标的人群，增加了在患有 T2DM 合并已确诊/高风险动脉粥样硬化性心血管疾病、心力衰竭和/或慢性肾脏疾病的成人中，治疗计划应包括降低心肾风险的药物。
• l 治疗目标二：以「降低/维持血糖和体重」为目标的 T2DM 人群，增加将体重管理作为 T2DM 降糖管理的一个重要组成部分的内容。

图 1 T2DM 药物治疗路径图

另外，在使用注射降糖药物方面，新增强调考虑在餐时胰岛素治疗之前使用胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂，以进一步解决餐前血糖控制问题，并最大程度降低胰岛素治疗相关的低血糖和体重增加的风险。

心血管疾病和风险管理：高血压诊治和他汀使用更新

• l 基于包括 STEP 研究在内的多项大型随机对照研究，对高血压的定义更新为：收缩压 ≥ 130 mmHg 或舒张压 ≥ 80 mmHg 即为高血压。该推荐与美国心脏病学会、美国心脏协会、欧洲心脏病学会对高血压的推荐一致。
• l 在血压控制目标方面，将糖尿病患者的血压治疗目标改为 < 130/80 mmHg，同时考虑对血压 ≥ 130/80 mmHg 的糖尿病患者进行药物治疗。

图 2 糖尿病患者高血压的治疗建议

• l 在他汀的使用上，建议在 40～75 岁高危（包括具有 1 个或多个动脉粥样硬化性心血管疾病危险因素）糖尿病患者中使用高强度他汀类药物治疗，以使低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低基线的 50% 以上，并将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标定为 < 70 mg/dL。

同时新增建议：

1.考虑在使用最大耐受剂量他汀类药物治疗的患者中加用依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素 9（PCSK9）抑制剂。

2.建议目前正在接受他汀类药物治疗的 75 岁以上的糖尿病患者继续进行他汀类药物治疗，并建议 75 岁以上糖尿病患者开始中等强度的他汀类药物治疗可能是合理的。

3.建议在已确诊糖尿病合并动脉粥样硬化性心血管疾病患者中使用高强度他汀类药物治疗，以使 LDL-C 自基线下降 ≥ 50%，LDL-C < 55 mg/dL。如果使用最大耐受剂量他汀类药物治疗未能实现这一目标，目前推荐加用依折麦布或 PCSK9 抑制剂。

此外，还增加了建议：在使用最大耐受剂量肾素血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂治疗的 T2DM 合并伴蛋白尿的慢性肾病患者中，加用非奈利酮。

慢性肾脏疾病和风险管理：重视心肾保护的药物应用

• l 对推荐顺序进行了重新排列，以反映旨在预防和延缓慢性肾脏疾病进展的临床干预措施的合适顺序。
• l 改变了钠葡萄糖协同转运蛋白 2（SGLT2）抑制剂的起始治疗水平。新的起始治疗水平是估算肾小球滤过率（eGFR）≥ 20 mL/min/1.73m² 和尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥ 200 mg/g
• l 建议 SGLT2 抑制剂也可能对 UACR 正常至 ≥ 200 mg/g 的患者有效，但因为报道这一结果的研究尚未发表，因此目前是 B 级证据。
• l 盐皮质激素受体拮抗剂现在被推荐与其他药物一起用于心血管和肾脏保护，而不是在其他治疗无效时作为替代治疗使用。

视网膜病变、神经病变和足部护理：加强风险因素控制

• l 增加了关于自主神经病变的筛查细节，如有无直立性眩晕、晕厥、皮肤干燥开裂等。在神经病变防治方面，强调血脂和血压控制，指出其他可改变风险因素（包括血脂和血压）可帮助预防 T2DM 患者的糖尿病周围神经病变进展，并可能减少 1 型糖尿病患者的疾病进展。
• l 加巴戊丁类药物、5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药和钠通道阻滞剂被推荐作为糖尿病神经性疼痛的初始药物治疗。
• l 对推荐 12.27 进行了修订，以表明并非所有吸烟者都应被转诊给足部护理专家，但现在建议有其他危险因素或症状的吸烟者可转诊。

总结

随着对 T2DM 发病机制认识的深入，以及多个新型药物临床研究结果的发布，T2DM 的管理理念也在不断更新。新指南在降糖药物的选择、高血压的定义及降压治疗、他汀的应用以及慢性并发症的防治等方面进行了与时俱进的更新，以更好地指导临床实践。

参考文献

1. ADA. Standards of Medical Care in Diabetes-2023. Diabetes Care, 2022, 46(Suppl 1):S1-S291.