病例53 岁女子反复胸水，胸水到底从何而来？

感谢 @新乡医学院第一附属医院 结核科 分享的病例：

病例介绍

患者：女性，53岁

主诉：间断咳嗽1月余

现病史：1月余前无诱因出现咳嗽，间断性发作，以活动后为主，伴咳少量白色黏痰，量少，无发热、盗汗、胸痛、胸闷、痰中带血、气喘、关节疼痛、皮疹。逐渐出现气喘伴刺激性咳嗽，遇冷空气刺激后咳嗽明显，咳少许白色黏痰，无盗汗、胸痛、胸闷等不适；

既往史：8年前因子宫肌瘤行子宫切除；15年前左膝关节因外伤行手术治疗；余无殊

家族史：父亲因“脑出血”去世；余无殊。

入院时查体：体温：36.7℃；脉搏：88次/分；呼吸：21次/分；血压：142/72mmHg；一般情况良好，发育正常，营养中等，正常体型，全身皮肤及粘膜未见异常。双侧肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，节律规整。双侧语音震颤对称，双侧未触及胸膜摩擦感，双侧肺部叩诊为清音。右肺呼吸音偏低，双侧未闻及干、湿性啰音，双侧未闻及胸膜摩擦音。

2021-05-13 胸部CT

2021-05-15 化验室检查 ：超敏C反应蛋白 15.11mg/L(0-8.2)；红细胞沉降率 76mm/L（0-15）；ADA：25U/L；球蛋白45.1g/L；血肿瘤标志物:CEA/CA153/CA199/Cyf21-1/NSE/AFP均正常，CA125 211.17U/ml（0-35U/ml）。

胸水常规：黄色、微混浊，有核细胞750×10⁶/L，单个核55％。

胸水生化：总蛋白56g/L，白蛋白28.4g/L，LDH 234U/L，ADA 25U/L（4-18U/L）。

T-SPOT（γ-干扰素释放试验）：阴性。

PET-CT检查：1.右侧胸膜增厚，代谢活跃，恶性不除外；2.双肺多发小结节，代谢较活跃，疑似炎性病变；双侧锁骨上、纵膈、双肺门及双侧腋窝淋巴结代谢活跃，疑似炎性病变，恶性不除外。

右侧胸膜+右肺下结节穿刺病理：肉芽肿性炎，伴多核巨细胞，结核可能性大。

给予胸腔引流及抗结核等治疗。2021-05-20 复查胸部CT：

2021-6-09 转院。

转院后化验室检查：空腹血糖、肾功能、血常规、腺苷脱氢酶、抗β2糖蛋白无明显异常；结核杆菌IgG抗体：弱阳性反应；T-PSOT：阴性；PPD试验：72小时观察结果 5IU 0 × 0 毫米；免疫五项：补体C4 0.55g/L（0.1-0.4）；

淋巴细胞亚群绝对计数（流式细胞学）：淋巴细胞计数 1109.78个/ul（1230-3100），总T淋巴细胞计数 763.95个/ul（955-2860）；CD3+CD8+淋巴细胞计数246.57个/ul（360-1250），CD3+CD4+淋巴细胞计数 493.47个/ul（680-1440），CD19+B淋巴细胞计数 85.88个/ul（90-580）；

自身抗体14项：抗核抗体（IIF） 弱阳性，抗SmD1抗体 阳性，抗U1-snRNP抗体（LIA）弱阳性，抗SSA/Ro60抗体（LIA） 阳性；

血管炎免疫四项：无异常；ANA滴度检测：ANA1 弱阳性；超敏C反应蛋白 22.78mg/L(0-8.2)；红细胞沉降率 87mm/L（0-15）；

病理标本由转入医院病理科会诊结果：肉芽肿性炎，TB-DNA阴性。

因患者拒绝再次进行胸膜活检，结合患者临床表现、相关辅助检查，继续给予抗结核药物（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇）等治疗，期间行胸腔穿刺2次，未能抽出胸水。

2021-06-26 复查胸部 CT ：

点击链接查看完整检查视频：

患者从第一次就诊医院至转院后，病情反复。

看到这里，有几个问题与各位老师和战友探讨一下：

1、各位老师和战友，通过患者病史、临床表现、体格检查、相关辅助检查，您考虑哪种疾病？

2.、胸水为何会反复出现？您会选在何种治疗方案呢？

3、在患者不同意胸腔穿刺活检的情况下，您觉得还可以通过其他方式来辅助诊断吗？

欢迎大家讨论，写下您宝贵的意见和答案吧！