带着同学们学习呼吸系统内科学教材——呼吸衰竭的病因

   今天继续带着同学们学习第九版内科学教材第128页的内容，呼吸衰竭与呼吸支持技术。呼吸支持技术主要指的是呼吸机。今天主要讲呼吸衰竭病因。

呼吸衰竭不是一种病，是多种疾病的共同表现。前面学到的所有呼吸科疾病如果没有好，进展到最后，都会表现为呼吸衰竭。这也是绝大多数呼吸科医生最头痛的部分，因为需要使用到呼吸机。再复杂的疑难杂症都可以交给上级医生处理，但呼吸机的问题，特别是夜班时候呼吸机的问题，都只有自己解决，一是可能时间紧迫没时间叫人，二是很可能上级医生也不会。

学到这一章大家都只关注呼吸机怎么用，其实脱离了呼吸衰竭的病理生理，呼吸机的使用也无从谈起。同学们问到呼吸机怎么用时，我都会先问同学们，这是个什么病，需要哪方面的支持。搞懂患者需要什么，才知道呼吸机怎么用。

呼吸衰竭的定义非常简单，海平面，不吸氧氧分压小于60mmHg。如果伴有二氧化碳分压大于50mmHg，那么就是II型呼吸衰竭。

还有医生提到III型呼吸衰竭，也就是氧分压不低，但是二氧化碳很高的情况。这在临床很常见，II型呼衰吸了氧，氧分压正常了，但二氧化碳依然排不出来，很高。这其实不标准，因为评判呼吸衰竭要在不吸氧的前提之下。当然也有特殊情况不吸氧，氧分压正常，二氧化碳分压很高。这种患者在农村比较常见，有些储藏蔬菜的地窖，没有通风，时间久了，二氧化碳都蓄积在地窖底部，患者不知道情况直接下到地窖，因为二氧化碳浓度过高导致昏迷。上面的人不知道情况下去救援，也跟着昏迷。甚至还会导致死亡。

还有一种情况，有些屠宰场杀猪之前要麻醉猪，就是把猪关进密闭房间，用二氧化碳麻醉后宰杀，这样的麻醉方式成本低，没有药物残留，没有有害物质。

绝大多数医生对于呼吸衰竭只能想到两种病，II型呼吸衰竭是COPD，这是呼吸科最常见的呼吸衰竭病因。I型呼吸衰竭是ARDS。其实呼吸衰竭病因有6大类。如果只能想到两个疾病，那治疗可能就是牛头不对马嘴，效果不好。

教材上呼吸衰竭六大类病因。分别如下

1、气道阻塞性病变；

2、胸廓与胸膜病变；

3、神经肌肉疾病；

4、肺组织病变；

5、肺血管病变；

6、心脏疾病。

前三种主要表现为通气障碍，是II型呼吸衰竭；后三种没有通气障碍，是I型呼吸衰竭。少数心脏疾病如果患者极度虚弱，也可能伴有呼吸肌做功不足，出现二氧化碳潴留。同学们对于每一类病因都要至少想到两种有代表性的病因。

当同学们遇到呼吸衰竭的患者时，第一个要想的就是寻找病因。COPD只是气道阻塞疾病的一种，急性喉炎、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、甲状腺肿瘤压迫气道，这些都是气道阻塞性疾病。神经肌肉疾病里面的重症肌无力，很多时候首发症状就是II型呼衰收治到呼吸科。胸廓疾病里面的严重肥胖会影响肺的扩张，通气不足，产生II型呼衰。这些II型呼衰的治疗方法都不一样，但临床上很多医生都把II型呼衰一律按照COPD治疗。这治疗效果就不好了。

I型呼吸衰竭在呼吸科除了重症肺炎，其他病因都不太多见，容易被漏诊。同学们往往想到ARDS，但ARDS只是一个综合征，不是一种病，因此也不能称之为“病因”。肺组织病变常见病因重症肺炎，比如新冠肺炎。还有尘肺、肺间质纤维化这些不太常见的疾病；肺血管病变最典型的疾病是肺栓塞，还有不太常见的各种原因导致的肺动脉高压；心脏疾病主要是各种心脏病导致的肺水肿、肺淤血影响肺泡的气血交换。比较特殊的情况是有些先天性心脏病出现“右向左”分流，未经氧合的右心血液直接进入左心，到体循环。这样的患者氧分压、氧饱和度都非常低，吸氧后也不能明显改善。这类心脏病算不算呼吸衰竭，教材没有提到。但按照呼吸衰竭给予氧疗也是没有问题的。