（原创）肛肠外科手术视频：肛周后侧高位肌间隙脓肿切开对口引流置管术（20221222）
丁香医小白 推荐患者舒某某，男，31岁，主诉肛周包块间断发作1年伴疼痛5天。入院诊断：肛周脓肿（肛周直肠后侧高位肌间隙脓肿）。术前血常规：：白细胞12.6×10^2/L，其他化验指标正常。于2022年12月22日入院，并在腰硬联合麻醉下行“高位肛周脓肿切开对口引流置管术”。
疾病特点：既往右侧做个1次脓肿切开引流术；肛周直肠后侧高位肌间隙脓肿（高位括约肌深间隙直达后盆底），范围3.0×4.0cm^2；深度5~7cm;原发感染灶不明显；抽脓抽了40毫升；脓腔太深不规则；纵向：深部蔓延至内外括约肌间隙、联合纵肌间隙、穿尾骨韧带间隙蔓延至直肠与骶尾部之间的间隙，没有穿透直肠壁；横向：向左沿着外括约肌浅间隙向左后侧蔓延至皮下脂肪层，向右沿着外括约肌深间隙向右后侧蔓延至皮下脂肪层（横向与纵向在没有核磁共振的情况下很难描述清楚）。
处理方法：先定位再抽脓，抽出脓液约40ml;肛管后侧脓肿切开+左侧右侧开窗对口引流+深部置双管引流；尽快切除坏死组织；止血彻底。
入手术室术前外观：
抽脓如图：
术中对口引流挂松皮筋和虚线。如图：
肛周后侧深部创口置入双引流管。如图：
术后易出现的问题：亚甲蓝造成暂时性肛门麻木、暂时性排便失禁；创面清洗不到位易造成创面引流不畅；长效止痛剂造成创缘水肿；消毒不到位易造成创面感染；高位深部脓肿愈合有一定几率形成高位肛瘘等。（说明：网络并非法外之地。本视频为本人原创，免费看，禁止转载分享。如果觉得不爽，你大可不看。对于某些不怀好意的人，我保留追责的权利。）
手术过程：（录屏）
术后第25天复查。主诉不疼不出血排便顺畅憋得住。检查创面新鲜无炎性分泌物，拆除引流线。外观如下：
讨论：本例高位肛周脓肿，也是肛周直肠盆底后深间隙脓肿。
①这样的脓肿术中注意最重要的是引流，外面的引流口尽量做大做的无张力，脓腔深的情况下，那么引流口就要对口开多个窗口，贯彻“压力传导”理念。各个引流窗口之间使用恰当的材料（皮筋和丝线）实现真正的引流，而不是假引流。术中一定要考虑到术后换药的简单便捷而且痛苦轻微，而不是病人嗷嗷叫，更不是换药人员痛苦不堪。
②术后换药非常关键。一般像这样的深部脓肿，术后前5天可以采用便后清洗坐浴，再使用甲硝唑注射液100毫升+利多卡因10毫升+双氧水5毫升冲洗创腔，然后用碘伏纱条配上复方多粘菌素B软膏覆盖创面，肛内再塞上甲硝唑栓和双氯芬酸钠栓即可。换药注意引流条一定要伸到创口底部。也可以使用其他更好的敷料。
③手术医生间隔2~3天的换药观察+3~5天复查关注也非常重要。像这样的病人手术医生最好是亲自换药或是安排有经验的医生换药。对这个病人，我是10天撤管。15天撤皮筋，直到25天我才撤出引流线。
④高位脓肿愈合有一定的几率再形成高位肛瘘，这个问题一定要和患者交代清楚，避免扯皮。
⑤术前诊断非常重要。最好是做个核磁，当然前提是医院有条件做。做了核磁，做到心中有数，不至于术中被动。术前的指检尤其重要，对于经验丰富的手术医生来说，指检可以明确范围、深度、病灶与括约肌的关系、手术方案、手术入口等等。
⑥高位或是深部脓肿，是否同时做根治，或者说同时切除感染的肛窦，这个依然存在争议。我认为，像本例这样的深部脓肿，不宜同时做切开肛窦的根治术，实际上即使切开肛窦，愈合预计也会再次形成肛瘘，根本达不到根治的目的。有些操作还是要慎重。
⑦关于保括约肌的问题。近年来，脓肿也好，肛瘘也好，都在说保留括约肌，尽量少的切括约肌。我听说去美国克利夫兰医院肛肠盆底中心学成回来的同行说，美国克利夫兰医院他们的脓肿或是肛瘘手术，多数都是挂线，甚至挂4~5年甚至挂线10年的病人都有，为什么挂这么长时间的线？理由是保留括约肌，避免大便失禁。但是结果呢？病人的生活质量下降了。这样的方法国内病人能接受吗？我认为避免大便失禁和充分引流，这两者要讲究一个平衡，可以在避免大便失禁的前提下做到充分引流。如何避免大便失禁，只要不切齿线以上的外括约肌深部、内括约肌中上部、耻骨直肠肌，是不会引起大便失禁的。美国的医疗制度和中国的医疗制度是大大的不同。
以上仅仅代表个人观点。如果同行们有什么不同的观点，欢迎大家参与讨论。
肛肠外科手术视频最后编辑于 2023-01-16 · 浏览 6220
