病例【病例分享】胰腺炎？急性上消化道出血？肺部感染？碰撞在一起的首诊复杂尿毒症病例

患者郭XX，男，38岁，职员，吸烟40支/日，饮酒250g/日，BMI 34.602

主诉：发现血肌酐升高3年余，乏力、纳差15天，腹痛2天。

现病史：患者3年前因乏力、纳差就诊于上海XX医院，肾脏超声检查肾脏大小形态尚可，血肌酐300umol/L，肾穿刺病理确诊为“恶性高血压肾损害，重度小管间质损伤”，诊断为“CKD-4期、高血压病（3级，很高危）”，此后长期应用“复方α酮酸片、尿毒清、非洛地平缓释片、美托洛尔、特拉唑嗪”控制病情，平素间断随访，血肌酐波动在200-450umol/L之间，末次查血肌酐430umol/L，半年来未遵从医嘱复查，期间多次告知血肌酐600左右做好透析准备。半月来乏力、纳差、恶心，2天来腹痛，呈持续性钝痛，阵发性加重，就诊于急诊科，查全腹部CT未见明显异常，血肌酐2520umol/L，收入肾内科，发病来，神志清，精神差，饮食睡眠差，大便不成形，颜色棕褐色，尿量减少，具体不详。

查体：血压150/70mmHg，平卧位，神志清，精神差，表情痛苦，左肺可闻及干湿罗音，腹软，剑突下及左上腹压痛明显，无反跳痛。

辅助检查：全腹部CT未见明显异常，心电图窦性心律，HR86bpm，心梗三项未见异常，血淀粉酶正常，血肌酐2502umol/L，尿素氮71mmol/L，血常规：白细胞12×10^9/L，Hb90g/L。

入院诊断：1.慢性肾衰竭 尿毒症期 肾性贫血；2.高血压病（3级 很高危）；3.肺部感染；4.腹痛待查 消化道溃疡？

病情变化与诊疗经过：①替代治疗，右侧颈内静脉临时导管，连续4日诱导透析；②入院第3日开始发热，中度发热，最高38.7℃，复查血常规：白细胞16×10^9/L，Hb79g/L，给予抗哌拉西林他唑巴坦感染治疗；③患者经过诱导透析治疗后，症状明显改善，腹痛缓解，于住院第5日给予建立左侧AVF；④入院第6日复查血常规，血红蛋白再次下降，Hb67g/L，大便出现柏油样便，考虑存在上消化道出血，给予加强抑酸护胃治疗，泮托拉唑40mg静滴q8h；④因患者发热、肺部可闻及干湿罗音，胸部CT证实存在肺部感染，同时发现胰腺渗出明显，普外科会诊建议查MRCP，仍然支持胰腺渗出性改变，考虑胰腺炎，病人无腹痛，无腹部体征，复查血淀粉酶、尿淀粉酶正常，但血脂肪酶升高；⑤经过抑制胃酸治疗，消化道出血停止，大便颜色恢复至平时，血红蛋白升至72g/L；⑥关于胰腺炎的问题：只有影像学支持，经过护胃治疗症状改善，未使用抑酶药物，腹痛缓解，无定位体征；⑦因患者反复发热，CRP升高至200，调整抗生素头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星抗感染治疗，体温稳定，复查血常规、CRP、PCT均有好转。

病例特点：①年轻男性，高血压病史10年余；③发现血肌酐升高3年余，未规律随访，直至出现严重胃肠道症状；④腹痛2天，入院时剑突下、左上腹部压痛；⑤入院全腹部CT、血淀粉酶正常；⑥不支持典型胰腺炎所致腹痛，病程中追踪血淀粉酶仍未升高，但影像学确实存在演变，考虑与尿毒症病情重，继发性胰腺损伤相关；⑦严重的尿毒症毒素刺激胃肠道，BUN高达70mmol/L，导致上消化道出现应激性溃疡，以致消化道出血，经过抑酸护胃治疗好转；⑧由于恰逢疫情，加重了慢性肾衰竭病情进展。

本例患者临床治疗存在的疑难点：①胰腺炎诊断是否成立，笔者认为，如果确有胰腺炎，病人腹痛2天，入院时剑突下、左上腹压痛，典型患者淀粉酶都会升高的，而且不按照胰腺炎治疗，病情势必恶化，本例患者，仅使用了抑酸护胃药物，以及单一的哌拉西林他唑巴坦，虽然抗感染效果差，但腹痛经治疗后，确实改善了，没有症状与体征了，由此看来，胰腺炎诊断依据确实不太充分，这个单纯只有影像学改变的胰腺渗出情况，能否完全排除胰腺炎诊断，有待肝胆外科、消化内科专家意见；②首次诊断尿毒症合并消化道出血也不是太常见，我认为是由于严重的毒素，导致胃肠道处于严重的应激状态，而出现的一系列改变，包括消化道溃疡，出血等，非常有力的证据就是经过4次诱导透析治疗，血肌酐降至786umol/L，经过护胃、抑酸等治疗后，症状明显改善；③患者感染基于严重的尿毒症症状，抵抗力下降，继发感染，感染控制问题，哌拉西林他唑巴坦本是一个挺好的抗生素了，用了4/5天效果差，考虑到肺部感染、血象高、炎症指标重，且还有胰腺渗出，于是调整了头孢哌酮舒巴坦+左氧氟沙星，对于肺部感染或者可能存在的胰腺炎，都会有帮助，经治疗后感染得以控制。

2023.1.15病人康复出院，住院期间没有使用奥曲肽、生长抑素等针对胰腺炎药物，考虑患者胰腺渗出与尿毒症继发性改变相关，消化道出血与患者应激性溃疡相关。

最后诊断：①慢性肾衰竭 尿毒症期 高血压肾损害 肾性贫血 维持性血液透析；②继发性胰腺改变；③急性上消化道出血；④肺部感染。@丁香肾脏泌尿频道 @丁香通讯员 @xiaospring @hlht @丁香普外频道