病例胸部X线征象—『假膈征』

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【名词】

假膈征

英文: pseudo-diaphragmaticcontoursign。

又名: 假横膈征。

假膈征是肺底胸膜腔积液的主要 X 线征象之一。 肺底胸膜腔积液时, 真膈被液体掩盖,液体上缘很像升高的膈, 但实际为肺底被液体抬高的脏层胸膜和 (或) 肺底被压缩不张的肺组织, 故称为 “假膈征”。 可发生于心力衰竭、 肾病、 肝功能不全和外伤。 当下肺不张和大量胸腔积液并存时, 尤其是肺段不张在胸腔下部形成密度高于胸腔积液的曲线形阴影酷似膈的形态。 肺不张形成的 “假膈” 前后被大量的胸腔积液包围, 在 CT 图像上易将前方胸腔积液误诊为腹水。

【影像表现】

一、 X 线表现

假膈征是胸腔积液的 X 线征象之一, 是肺底积液的主要征象, 肺底或膈上胸腔积液时,真膈被液体所掩盖, 液体上缘很像升高的膈, 出现 “假膈征”。 若假膈征发生在左侧, 可见胃底—膈顶距增大 (正常时1~2cm) 。 呼吸运动时, 患侧膈运动减弱。 在正常人胸片上真膈的最高点在内中1/3 交界处, 而肺底积液所致的假膈征最高点在中外1/3 交界处, 呼气时较明显, 其形成原因为肺外周部较中央部易扩张, 顺应性较强, 因此站立时, 由于重力的影响和肺外周的回缩促进肺底积液聚集在外下方。 假膈征还可伴发心淹征。 有时肺底积液使下肺纹理向上推移并拢, 则可见下肺纹理相对增多、 增粗、 并拢抬高呈水平走向。 X 线表现不典型时, 仰卧位或侧卧水平投照可确诊。

胸部 X 线检查体位的选择对诊断有重要意义, 仅凭常规正侧位胸片会发生漏诊、 误诊现象, 故应灵活选用多体位投照; 透视观察具有灵活性而且比较廉价, 对正确选用摄片位置、 方法和鉴别诊断有重要作用, 故需与摄片配合使用, 从而达到准确诊断。

X 线检查是本病的首选检查方法。 对流动型肺底积液除照立位胸片外加拍仰卧正位片, 液体被倒出, 患侧肺野透亮度下降, 露出真膈, 则能明确诊断。 对少量积液可行头低位或患侧卧水平投照, 显示肺尖部类胸膜帽征或侧胸壁带状致密影即可确诊。 对于包裹型肺底积液可行气腹造影排除膈下病变并结合超声波探查则不难确诊。 透视观察时, “膈”运动是否减弱; 如患者取仰卧位, 检查台头侧逐渐升高至45°时, 可见液体全部进入肺底,肺野清晰, 再现假膈征, 便可确认诊断。

二、 CT 表现

CT 能清楚分辨水和膈肌, 增强后由于膈肌可强化, 水不增强, 进一步提高两者的对比, 可明确诊断。

【病理机制】

假膈征并非一独特病征, 它仅是在特定条件下, 胸膜腔积液的一个特殊类型; 是某一阶段的一时表现。 其形成机制尚不完全清楚, 不少学者认为与下列因素有关。

(1) 重力的作用 因肺底位于胸膜腔的最底部, 液体如果存在于无阻塞的胸膜腔内, 则液体服从重力定律, 当站立或坐时液体聚集于肺底, 侧卧时液体则达侧胸壁, 而肺组织则漂浮其上。

(2) 肺组织的弹性 肺是一个弹性组织, 其弹性分布是以肺根为中心较均匀地向四周逐渐增强, 当液体将肺和胸壁分开时, 由于重力的作用使下叶回缩, 特别是深呼吸时更明显,因为深呼吸时下叶周围部分体积缩小的程度更大。

(3) 胸膜腔负压 在正常情况下胸膜腔的负压大致是平衡的, 如果某些病变破坏了胸腔负压的正常分布, 使横膈胸膜腔的负压增大, 液体就聚集于肺底。

(4) 能引起胸膜腔负压增大的因素 一是肺组织弹力分布的改变, 如果肺内出现渗出、 增殖、 纤维化及肺不张时, 肺段、 肺叶的弹性减弱, 产生不同程度的回缩, 形成拉力, 使下胸膜腔的负压加大。 有人认为, 液体聚集在肺底的先决条件是必须先有下叶部分肺不张。 由于下叶的收缩, 在下叶和横膈之间的胸膜腔内引起负压增大, 而液体被吸入并保留在这个部位。 二是呼吸运动形式的改变, 由于胸膜本身和肺内病变的存在, 胸部的呼吸运动受限, 而增强了腹式呼吸的代偿, 从而增加了膈肌运动, 同时由于胸式呼吸的减弱, 使周围胸腔的负压减小。

(5) 这些共同作用的结果造成了膈胸膜腔的负压增大以致液体聚集于肺底。

(6) 粘连因素 有文献认为肺底积液属于包裹性积液, 但可以流动, 因此胸膜腔的粘连是形成积液的另一因素。 在病程长、 渗出物较少的情况下, 由于液体的重力或胸膜腔负压改变使液体聚集于肺底部。 而上部胸腔由于纤维素的沉着等因素, 而发生粘连。 虽然粘连轻而不完全, 但会影响胸膜的毛细作用和胸部的呼吸运动, 使液体上升受阻, 液体在肺底更局限化。

(7) 其他因素 如积液量的多少、 毛细血管的吸附作用、 肺的神经肌肉功能等。

【临床意义】

充分认识假膈征可减少临床漏诊、 误诊。 常见漏诊、 误诊原因: ①对假膈认识不足, 常把升高的假膈误认为真性横膈升高, 此时除了应该注意观察 “膈” 的形态外, 还应行仰卧位X 线检查即可鉴别。 ② 两侧 “膈” 升高有解释依据时, 如果没有小心鉴别, 也可能造成误诊。 如大量腹水患者, 同时并双侧肺底积液, X 线检查可变现为双侧 “膈” 升高, 运动减弱, 有时可误认为是腹压增高所致的真膈升高。 但后者行仰卧位 X 线检查见双膈位置降低,双肺透亮度降低, 可明确双侧肺下积液。 CT 扫描可明确诊断。 ③游离积液减少呈肺下积液表现时, 此时易误诊为胸腔积液经治疗完全吸收, 多体位透视可确诊。 ④X 线表现不典型,仅见 “膈” 位置改变而无其他原因解释, 仰卧位片或多体位透视可避免漏诊。 肺底积液可为流动型、 包裹型和转换型。

【鉴别诊断】

假膈征主要应注意与膈下病变区别: 假膈征膈顶位于外1/3 处, 仰卧位 X 线检查液体流出假膈征消失。 膈下病变引起的膈肌抬高膈顶可与正常相似, 真膈因病变推移或腹压升高而抬高仰卧位 X 线检查无变化。 膈下血管征消失是肺底积液最主要的 X 线征象。 在正位胸片中, 正常人肺血管阴影应延伸至膈下, 膈肌下方可隐约见到肺纹理, 称为膈下血管征; 在肺底积液时, 在膈顶附近下方的肺纹理突然中断不能下达膈下, 血管征消失, 假横膈的上缘表示积液的上缘, 也表示下叶肺血管向下延伸的界限。 另外心淹征对鉴别膈上、 下病变引起的真性横膈抬高有很大帮助。 另外还应与肝脏肿大或肿瘤, 膈下脓肿、 横膈肿瘤、 肺底部病变、 膈膨升、 膈疝、 胸膜增厚和粘连等引起的类似膈升高鉴别。 同时注意若是双侧大量的肺底积液, 也可表现为双侧膈肌升高, 易被漏诊。