病例【规培笔记】睾丸扭转（Plus版）

14岁男孩在父母的陪同下，急匆匆来超声科做阴囊检查。起因是昨晚男孩的弟弟用力的拍了一下男孩的阴囊，起初只是一些隐痛，第二天中午开始剧烈疼痛，且持续加剧，检查过程中男孩痛的几乎不能忍受，龇牙咧嘴。脱裤子后，左侧阴囊明显肿胀，探头轻轻放上去就直呼疼疼疼。。。

声像图如下：

患侧睾丸肿大，回声减低，未见血流信号

患侧睾丸回声减低，不均匀，未见血流信号

睾丸上方、精索位置可见旋涡状结构

超声表现：左侧睾丸外形大，内部回声减低，CDFI：实质内未见明显血流信号。右侧睾丸大小正常，实质回声均匀，CDFI：内部可见正常血流信号。左侧睾丸上方可见旋涡状结构。 超声诊断：左侧睾丸扭转

急诊手术复位后，睾丸终于保住

仅专业人士可见

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术中见睾丸颜色发黑，复位后，热敷20min，颜色转红

另一个男孩就没这么幸运了：

病例来源:鄂尔多斯市中心医院超声科（康巴什部）

检查医师:杜主任

简要病史：

已经发生一周了，很有可能一开始是不全扭转，之后逐渐加重

手术记录

在家属强烈要求保留睾丸的情况下，怀着一丝希望，再次来超声科做检查：

患侧睾丸回声减低，实质内可见裂隙样无回声区

扭转复位后：患侧睾丸实质内未见血流信号

超声造影：健侧睾丸实质内可见灌注，患侧未见灌注

患侧睾丸完全无增强

睾丸扭转（testicular torsion TT）

一、什么是睾丸扭转？

睾丸扭转是指睾丸和精索扭转一圈或多圈，阻碍血液流动。依据扭转部位的不同分为鞘内型和鞘膜外型两类。

围产期（胎儿、新生儿）发生的睾丸扭转绝大多数为鞘膜外型。

新生儿后期（婴儿至成人）发生的睾丸扭转几乎都是鞘膜内型扭转。

以上两类都属于先天性发育不良，扭转90°、360°、720°不等。扭转后，开始是静脉回流受阻，造成充血水肿和缺血，最后动脉血供被完全阻断，造成睾丸严重缺血、坏死。

睾丸缺血6小时以内手术复位者，几乎全部睾丸可以康复，超过10小时通常发生不可逆性坏死。极少数患者可能自行复位，称间歇性扭转。故睾丸扭转需及时诊断，挽救睾丸有赖于立即手术复位。

二、 问题来了，为什么睾丸会扭转呢？

答：因为睾丸先天发育不良造成的“钟锤”畸形。睾丸“钟锤”畸形是公认的第一高危因素，几乎所有的鞘膜内型扭转都伴有同侧睾丸“钟锤”畸形，同时78%的对侧睾丸也存在“钟锤”畸形。

摆动的钟锤相当于睾丸

要理解“钟锤”畸形，首先要明白一个正常的“蛋蛋”应该长什么样：

这才是“好蛋蛋”应该有的样子

正常睾丸白膜外被覆鞘膜，但鞘膜并不是完全包饶睾丸，注意看：上图睾丸后侧和附睾并没有鞘膜覆盖，没有被鞘膜覆盖的这部分直接与阴囊后壁附着固定，这样睾丸的活动度就不会很大。

如果先天发育畸形的情况下，则有可能使睾丸、附睾完全被鞘膜包饶，使睾丸活动度增大，且有较长的系膜，睾丸在鞘膜腔内呈“钟锤”样易于活动甚至扭转。

第一幅图正常形态，第二幅图钟锤畸形，第三幅图在钟锤畸形的基础上发生扭转（鞘膜内型）

根据上述原理，当我们在检查过程中发现睾丸不与阴囊后壁附着（睾丸扭转出现反应性积液易于观察），则为睾丸“钟锤”畸形，可大大提高诊断信心。

鞘膜积液让我们清楚的看到睾丸与阴囊后壁不固定（黑箭头）

三、睾丸扭转的超声表现

1.血流！血流！血流！

彩色多普勒超声（CDFI）：比较患侧睾丸和对侧睾丸血流信号分布的比较，若血流缺失或血流减少则诊断为睾丸扭转。其敏感性90%以上，特异性接近100%，说人话就是血流消失90%以上是扭转，血流完全正常（相比健侧）几乎不可能是扭转。

所以私以为怀疑扭转的娃娃首先上来就看血流信号，一旦没有血流信号，基本上就诊断的差不多了（当然要结合病史及临床症状等），接下来的操作就是为了增强诊断信心。

需要注意的是：鞘膜内型扭转还可以分两种

（1）完全性睾丸扭转：精索扭转360°以上，无血流灌注。

（2）部分性睾丸扭转：扭转程度＜360°，可有残余血液灌注。

重点：如何鉴别部分性睾丸扭转的血流是否为正常血流信号？建议使用频谱多普勒。

频谱多普勒显示患侧睾丸血流信号峰值速度减低，舒张期血流近消失

另：间歇性扭转发生后，睾丸血液灌注可恢复正常甚至可反应性增强。

2.患侧睾丸位置抬高，呈横位；睾丸实质回声减低、不均匀；外形较健侧肿大。

3.“旋涡”征：指精索自腹股沟外环口至睾丸后侧缘的走行中突然螺旋扭曲，精索的该螺旋扭曲部位横切面二维灰阶声像图表现为中央为“靶环”样，CDFI表现为盘旋的彩色血流信号。纵切面可以看到扭曲的精索表面有破浪切迹。

4.扭转结：个人理解是精索扭转后螺旋最紧的位置形成的不均质回声包块结构，无血流信号。扭转结上方即为呈“旋涡”征的扭曲的精索（尚有血流），而扭转结的下方即为缺血的部分，包括睾丸。（详见易学超声公众号，如有理解错误请评论区指出，谢谢啦）

5.其他临床特点：阴囊皮肤发红、水肿，伴有明显压痛。一般无发热或略有低热，可有轻度的白细胞增高。

部分资料来源:公众号 易学超声

不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2023.1.12