张文宏解读第十版诊疗方案

为提升基层医疗机构的服务能力，规范开展新冠病毒感染的救治工作，达到“保健康、降重症”的目标。黄浦区卫健委邀请市级专家共同开展关于基层新冠病毒感染治疗的研讨会，探讨新冠感染者的基层治疗指南、基层医疗机构收治标准、分级诊疗会诊转诊机制，以及目前困难和改善措施。

研讨会上，张文宏教授围绕《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》与第九版的区别进行了针对性的指导，帮助医务人员更好地了解第十版新增的内容，抓住其中的不少重点做出分析。

“第十版”中新增，重症患者多在发病5-7天后出现呼吸困难和（或）低氧血症。

张文宏教授表示，这个时间点对于医生判断病人的情况很关键：

5-7天，我们认为它是重症的一个分界点，如果5-7天你能够熬住，不吸氧时饱和度95%以上，你可以基本上搞定病毒了。

对于超过5天是否能够使用小分子抗病毒药物，张文宏教授提出自己的见解：

过了五天我们考虑小分子抗病毒药用不用？小分子抗病毒药在五天内使用最有效，但是不代表过了五天，患者病情加重了还是不给他用，这种想法是不对的。过了五天如果肺里还有病灶，抗原也是阳性的，就说患者体内还有有病毒，所以，患者肺里有病灶，抗原是阳性，还是可以用小分子抗病毒药。

为了更好体现疾病的特点，第十版诊疗方案中对临床分型进行了调整，取消了普通型，增加了中型。中型的定义是持续高热大于3天，在静息状态下吸空气的指氧饱和度大于93%，影像学可见特征性的新冠病毒感染肺炎表现，但是它比重型程度要轻。张文宏教授强调：

要重视中型病人的救治，中型是干预最重要的时间节点，中型的时候不给干预是不可以的。

对于“第九版”和“第十版”共同提到的俯卧位治疗，张文宏教授非常推荐：

还有一个就是俯卧位治疗特别重要，上海之前由陈尔真院长牵头做过俯卧位治疗的专家指南，有利于痰液排出，提高血氧饱和度，从而改善全身症状。俯卧位治疗可以避免很多病人转重症，俯卧位治疗可以作为一种可能改善通气的方式。准备3~4个枕头，头部、胸部、髋部、脚各放一个，调整舒适的位置随意趴着。一般来说，对于行机械通气的新冠重症患者，推荐每日俯卧位12小时以上，而清醒患者，鼓励每日俯卧4-6小时。

陈尔真教授围绕“老年新冠感染患者分类诊断与分级救治”的主题做出指导，他总结到：

尽管新冠病毒在不断变异，传播速度不断加快，免疫逃避增强，致病力下降，但对脆弱人员仍具有较大伤害，如何做到早期精准识别可能进展为重症的高危患者具有重要意义，目前所用的方法特异性和敏感性均受限，应建立综合评价体系加强临床观察，及时发现问题，及时给予规范干预是降低重症率的关键。

现场，陈尔真教授对与会人员的提问做出了细致的解答。

有来自于老年护理院的医生提问：

对于部分抗原返阴，症状好转之后，又出现精神萎靡，症状加重的病人，我们在治疗和护理上有什么好的注意事项？

陈尔真教授回答：“我觉得要去分析他的原因，一个是不是新冠的治疗没有彻底，第二个就是你在这个过程当中疾病的检测，血氧有没有解决？一直是好的，还是没有达标，第三个很关键，很有可能这样的治疗以后，病人会出现电解质的紊乱，比如说在这个过程当中出现低热、高热的问题，他会出现电解质的改变。第四个很有可能他的基础疾病，经过前面的打击以后，基础疾病没有恢复到原来，这些原因都要进行分析，分析了以后，有针对性地进行处理。很多老年人确实是这样，经过一次打击之后，他可能就会回不到原来的状况，这里面最关键的还是要分析。我个人感觉这种情况下看，肯定是以内环境紊乱为主，绝大部分的患者，老年人有老年人衰老的过程，跟年轻人不一样，清除病毒的时间要长，这个要进行综合的分析。”

对于合并多种基础老年疾病的老年人和阳康患者，在他的营养、康复以及原发病后续治疗上有什么好的建议？

“针对阳康以后后续的治疗，包括营养支持的治疗等，应该说康复了以后，基础疾病必须要按照原来的治疗，这个过程当中要对基础疾病进行评估，这个评估对于后面慢病的管控优化有一定的指导意见，是不是通过这次新冠感染以后，基础疾病走下坡路，我们怎么让它再往上推一推，不要再走下去，这是我们第一个目标。第二个我们有些病人在受到这样打击以后，敬老院、老年护理院病人通过营养支持，这些做得非常好，这点我要提醒，很多情况下衰老的过程，新冠感染对于消化道也是一个打击，消化道里面的受体分布还是非常高的，很多人都有消化道的症状，长期卧床的人，他要么就是便秘，要么就是拉肚子，这两个极端都会有，所以在肠内支持的过程当中，很关键的问题就是如何去调整他的肠道微生态。”

有医生根据近期病人就诊特点做出提问：

门诊普遍发现阳康的患者，特别是转阴一到两周的患者，这类患者普遍有个共性症状，就是持续的咳嗽，有的有痰，有的没有痰，而且咳得严重的有明显的气促，这类患者血常规是正常的，胸片和CT有肺部炎症渗出，他们普遍有忧虑，会不会变成重症？会不会有白肺？会不会得心肌炎？对于这类阳康患者有没有更具针对性的治疗？因为他们除了这个影像学有表现，没有缺氧症状，对此我们应该怎么做？

陈尔真教授表示：“首先判断病人到底有没有病毒存在，一般情况下不一定要测核酸，最关键的看他有没有免疫功能受损，免疫功能低下的风险要进行评估。他没有存在免疫功能受损，那就没有问题。至少来说，病毒机体能够彻底把它清除，把病毒清除掉，但是它仍有症状，你讲的咳嗽的问题，这个咳嗽个体差异太大。我们讲现在奥密克戎的特征是会引起肺炎，但是主要还是侵犯的上呼吸道，包括气管损伤，这个损伤修复需要过程，需要一段时间，病毒清了，咳嗽症状就没有了。个体差异很大，有的人他病毒载量很低，表现得咳嗽症状一点也不严重，很快就好了，甚至有的人咳嗽很长时间还有血丝。这个是每个患者都关心的问题。包括片子拍出来还有一些病灶，咳嗽都还有，这种人一般是不会再进一步加重，因为你的治疗是有效的，真正病灶的吸收时间很长，要三四个礼拜。有的时候说咳嗽缓解要两三个月，这个都会有。关键他没有我们说复阳的问题，复阳是没有传染性的，复阳的人大多数是免疫功能低下，治疗措施不到位的人，绝大部分病灶会慢慢吸收。”

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