新型冠状病毒感染诊疗方案 （试行第十版）笔记

🍎一、病原学特点

新型冠状病毒（简称新冠病毒，SARS-CoV-2）为β属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径 60～140nm，

病毒颗粒中包含 4 种结构蛋白：

刺突蛋白（spike，S）

包膜蛋白（envelope，E）

膜蛋白（membrane，M）

核壳蛋白 （nucleocapsid，N）。

新型冠状病毒基因组为单股正链 RNA。

新冠病毒入侵人体呼吸道后，主要依靠其表面的 S（刺突 ）蛋白上的 受体结合域（RBD）识别宿主细胞受体血管紧张素转化酶 2 （ACE2），并与之结合感染宿主细胞。

新冠病毒在人群中流行和传播过程中基因频繁发生突变，当新冠病毒不同的亚型或子代分支同时感染人体时，还会发生重组，产生重组病毒株；某些突变或重组会影响病毒生物学特性，如 S 蛋白上特定的氨基酸突变后，导致新冠病毒与 ACE2 亲和力增强，在细胞内复制和传播力增强；S 蛋白一些氨基酸突变也会增加对疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亚分支变异株之间的交叉保护能力，导致突破感染和一定比例的再感染。

截至 2022年底，WHO提出的“关切的变异株”（variant of concern, VOC）有 5 个：

阿尔法（Alpha，B.1.1.7）

贝塔（Beta，B.1.351）

伽玛（Gamma，P.1）

德尔塔（Delta，B.1.617.2）

奥密克戎（Omicron，B.1.1.529）。

奥密克戎变异株 2021 年 11 月在人群中出现，相比 Delta 等其他 VOC变异株，其传播力和免疫逃逸能力显著增强，在 2022 年初迅速取代 Delta 变异株成为全球绝对优势流行株。

截至目前，奥密克戎 5 个亚型

（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已经先后演变成系列子代亚分支 709 个，其中重组分支 72 个。

新的奥密克戎亚分支将会持续出现。

全球数个月以来流行的奥密克戎变异株主要为 BA.5.2。

2022 年 10 月份以来免疫逃逸能力和传播力更强的 BF.7、BQ.1 和 BQ.1.1 等亚分支及重组变异株（XBB）的传播优势迅速增加，在部分国家和地区已经取代BA.5.2 成为优势流行株。

证据显示奥密克戎变异株肺部致病力明显减弱，临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。

新冠病毒对紫外线、有机溶剂（乙醚、75%乙醇、过氧乙酸和氯仿等）以及含氯消毒剂敏感。

75%乙醇以及含氯消毒剂较常用于临床及实验室新冠病毒的灭活，但氯己定不能有效灭活病毒。

🍎二、流行病学特点

（一）传染源。

传染源主要是新冠病毒感染者，在潜伏期即有传染性，

发病后 3 天内传染性最强。

（二）传播途径。

1.经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。

2.在相对封闭的环境中经气溶胶传播。

3.接触被病毒污染的物品后也可造成感染。

（三）易感人群。

人群普遍易感。感染后或接种新冠病毒疫苗后可获得一定的免疫力。

老年人及伴有严重基础疾病患者感染后重症率、病死率高于一般人群，接种疫苗后可降低重症及死亡风险。

🍎三、预防

新冠病毒疫苗接种。

一般预防措施：

保持良好的个人及环境卫生，均衡营养、适量运动、充足休息，避免过度疲劳。

提高健康素养，养成“一米线”、勤洗手、戴口罩、公筷制等卫生习惯和生活方式，打喷嚏或咳嗽时应掩住口鼻。保持室内通风良好，做好个人防护。

🍎四、临床特点

（一）临床表现。 潜伏期多为 2～4 天。

主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低热，部分病例亦可表现为高热，热程多不超过 3 天；部分患

者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。

少数患者病情继续发展，发热持续，并出现肺炎相关表现。

重症患者多在发病 5～7 天后出现呼吸困难和（或）低氧血症。

严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。极少数患者还可有中枢神经系统受累等表现。

儿童感染后临床表现与成人相似，高热相对多见；部分病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促；少数可出现声音嘶哑等急性喉炎或喉气管炎表现或喘息、肺部哮鸣音，但极少出现严重呼吸窘迫；少数出现热性惊厥，极少数患儿可出现脑炎、脑膜炎、脑病甚至急性坏死性脑病、急性播散性脑脊髓膜炎、吉兰- 巴雷综合征等危及生命的神经系统并发症；也可发生儿童多系统炎症综合征（MIS-C），主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状及惊厥、脑水肿等脑病表现，一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。

大多数患者预后良好，病情危重者多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群等。

（二）实验室检查。

1.一般检查。

发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少。

部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。

部分患者 C 反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PCT）正常。

重型、危重型病例可见 D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。

2.病原学及血清学检查

（1）核酸检测:荧光定量 PCR 是目前最常用的新冠病毒核酸检 测方法。 （2）抗原检测 ：其敏感性与感染者病毒 载量呈正相关，病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排 除。

（3）病毒培养分离：从呼吸道标本、粪便标本等可分离、培养获得新冠病毒。

（4）血清学检测:新冠病毒特异性 IgM 抗体、IgG 抗体阳性，发病 1 周内阳性率均较低。恢复期 IgG 抗体水平为急性期 4 倍或以上升高有回顾性诊断意义。

（三）胸部影像学。

合并肺炎者早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

🍎五、诊断

（一）诊断原则。

根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。

（二）诊断标准。

1.具有新冠病毒感染的相关临床表现；

2.具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：

（1）新冠病毒核酸检测阳性；

（2）新冠病毒抗原检测阳性；

（3）新冠病毒分离、培养阳性；

（4）恢复期新冠病毒特异性 IgG 抗体水平为急性期 4倍或以上升高。

六、临床分型

（一）轻型。

以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。

（二）中型。（有肺炎）

持续高热＞3 天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）＜30 次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度＞93%。影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。

（三）重型。

成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:

1.出现气促，RR≥30 次/分；

2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg

（1mmHg=0.133kPa）

4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示 24～48 小时内病灶明显进展＞50%。

🍉儿童符合下列任何一条:

1.超高热或持续高热超过 3 天；

2.出现气促

＜2 月龄，RR≥60 次/分；

2～12 月龄，RR≥50 次/分；

1～5 岁，RR≥40 次/分；

＞5 岁，RR≥30 次/分），

除外发热和哭闹的影响；

3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；

4.出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；

5.出现意识障碍或惊厥；

6.拒食或喂养困难，有脱水征。

（四）危重型。

符合以下情况之一者:

1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；

2.出现休克；

3.合并其他器官功能衰竭需 ICU 监护治疗。

七、重型/危重型高危人群

（一）大于 65 岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；

（二）有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者。

（三）免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类 固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；

（四）肥胖（体质指数≥30）；

（五）晚期妊娠和围产期女性；

（六）重度吸烟者。

八、重型/危重型早期预警指标

（一）成人。

🍉有以下指标变化应警惕病情恶化:

1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；

2.组织氧合指标(如指氧饱和度、氧合指数)恶化或乳 酸进行性升高；

3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细 胞介素 6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；

4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；

5.胸部影像学显示肺部病变明显进展。

🍉（二）儿童。

1.呼吸频率增快；

2.精神反应差、嗜睡、惊厥；

3.外周血淋巴细胞计数降低和（或）血小板减少；

4.低（高）血糖和（或）乳酸升高；

5.PCT、CRP、铁蛋白等炎症因子明显升高；

6.AST、ALT、CK 明显增高；

7.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；

8.头颅影像学有脑水肿等改变或胸部影像学显示肺部病变明显进展；

9.有基础疾病。

九、鉴别诊断

与其他病毒引起的上呼吸道感染相鉴别。

与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。

与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

🍉儿童病例出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别。

十、病例的发现与报告

🎃各级各类医疗机构发现新冠病毒感染病例应依法在国 家传染病直报网报告。

🍎十一、治疗

（一）一般治疗。

1.按呼吸道传染病要求隔离治疗。

能量和营养摄入，水、电解质平衡，内环境稳定。

物理降温、应用解热药物。

止咳祛痰。

2.对重症高危人群应进行生命体征监测；

特别是静息和活动后的指氧饱和度等。

同时对基础疾病相关指标进行监测。

3.血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。

4.氧疗措施：鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

5.抗菌药物治疗:避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

6.有基础疾病者给予相应治疗。

（二）抗病毒治疗。

🍉1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装。

发病 5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

用法：奈玛特韦 300mg 与利托那韦 100mg 同时服用，每12 小时 1 次，连续服用 5 天。

使用前应详细阅读说明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖 CYP3A 进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和（或）危及生命的不良反应的药物联用。

只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠期间使用。

不建议在哺乳期使用。

中度肾功能损伤者应将奈玛特韦减半服用，重度肝、肾功能损伤者不应使用。

2.阿兹夫定片。用于治疗中型新冠病毒感染的成年患 者。用法：空腹整片吞服，每次 5mg，每日 1 次，疗程至多

不超过 14 天。不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

3.莫诺拉韦胶囊

4.单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（12～17 岁，体重≥40kg）患者。

🍉5.静注 COVID-19 人免疫球蛋白。可在病程早期用于有 重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

6.康复者恢复期血浆。可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

（三）免疫治疗。

🍉1.糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌

情短期内（不超过 10 日）使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙 40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。

🍉2.白细胞介素 6（IL-6）抑制剂：托珠单抗。对于重型、危重型且实验室检测 IL-6 水平明显升高者可试用。

有结核等活动性感染者禁用。

（四）抗凝治疗。

（五）俯卧位治疗。

建议每天不少于 12小时。

（六）心理干预。

患者常存在紧张焦虑情绪，应当加强心理疏导，必要时辅以药物治疗。

（七）重型、危重型支持治疗。

1.治疗原则:

防治并发症，

治疗基础疾病，

预防继发感染，

及时进行器官功能支持。

2.呼吸支持:

（1）鼻导管或面罩吸氧

PaO2/FiO2低于 300 mmHg 的重型病例均应立即给予氧疗。

接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2 小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

（2）经鼻高流量氧疗或无创通气

PaO2/FiO2低于 200 mmHg 应给予经鼻高流量氧疗（HFNC）或无创通气（NIV）。

建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于 12 小时。

部分患者使用 HFNC 或 NIV 治疗的失败风险高，需要密切观察患者的症状和体征。若短时间（1～2 小时）治疗后病

情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，

或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，往往提示 HFNC 或 NIV 治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。

（3）有创机械通气

一般情况下，PaO2/FiO2低于 150mmHg，特别是吸气努力 明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。

延误气管插管，带来的危害可能更大。

早期恰当的有创机械通气治疗是危重型病例重要的治 疗手段，应实施肺保护性机械通气策略。

部分新型冠状病毒感染患者肺可复张性 较差，应避免过高的 PEEP 导致气压伤。

（4）气道管理

气道湿化

气管镜吸痰

气道廓清治疗（振动排痰、高频

胸廓振荡、体位引流等）

在氧合及血流动力学稳定的情况下，尽早开展被动及主动活动，促进痰液引流及肺康复。

（5）体外膜肺氧合（ECMO）

ECMO 启动时机：在最优的机械通气条件下（FiO2≥80%， 潮气量为 6ml/kg 理想体重，PEEP≥5cmH2O，且无禁忌证），

且保护性通气和俯卧位通气效果不佳，并符合以下之一，应 尽早考虑评估实施 ECMO。

① PaO2/FiO2＜50mmHg 超过 3 小时；

② PaO2/FiO2＜80mmHg 超过 6 小时；

③ 动脉血 pH＜7.25 且 PaCO2＞60mmHg 超过 6 小时，且 呼吸频率＞35 次/分；

④ 呼吸频率＞35 次/分时，动脉血 pH＜7.2 且平台压＞ 30cmH2O。

符合 ECMO 指征，且无禁忌证的危重型病例，应尽早启 动 ECMO 治疗，避免延误时机，导致患者预后不良。

3.循环支持:

合并休克：充分液体复苏+血管活性药物。

密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。

进行血流动力学监测。

4.急性肾损伤和肾替代治疗:

寻找病因（低灌注和药物等）因素。

注意维持水、电解质、酸碱平衡。

连续性肾替代治疗（CRRT）的指征包括:①高钾血症；②严重酸中毒；

③利尿剂无效的肺水肿或水负荷过多。

🍉5.儿童特殊情况的处理

🎃（1）急性喉炎或喉气管炎：首先应评估上气道梗阻和缺氧程度，有缺氧者予吸氧，同时应保持环境空气湿润，避免烦躁和哭闹。

药物治疗首选糖皮质激素，轻症可单剂口服地塞米松(0.15～0.6mg/kg，最大剂量为 16mg)或口服泼尼松龙(1mg/kg)；中度、重度病例首选地塞米松(0.6mg/kg，最大剂量为 16mg)口服，不能口服者静脉或肌肉注射；

也可给予布地奈德 2mg 雾化吸入；

气道梗阻严重者应予气管插管或气管切开、机械通气，维持气道通畅。

紧急情况下 L-肾上腺素雾化吸入可快速缓解上气道梗阻症状，每次 0.5ml/kg(最大量 5ml)，持续 15 分钟, 若症状不缓解，15～20 分钟后可重复吸入。

（2）喘息、肺部哮鸣音：可在综合治疗的基础上加用 支气管扩张剂和激素雾化吸入，常用沙丁胺醇、异丙托溴铵、 布地奈德；痰液黏稠者可加用 N 乙酰半胱氨酸雾化吸入。

🎃（3）脑炎、脑病等神经系统并发症：

控制体温；

甘露醇等降颅压；

镇静、止惊治疗；

病情进展迅速者及时气管插管机械通气；

严重脑病特别是急性坏死性脑病应尽早给予甲泼尼龙 20～30mg/kg/日,连用 3 日，随后根据病情逐渐减量；丙种球蛋白（IVIG）静脉注射，总量 2g/kg，分1 或 2 日给予。

也可酌情选用血浆置换；

托珠单抗；

改善线粒体代谢的鸡尾酒疗法（维生素 B1、维生素 B6、左卡尼汀等）。

脑炎、脑膜炎、吉兰-巴雷综合征等治疗原则与其他病因引起的相关疾病相同。

🍉（4）MIS-C:治疗原则是尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍及脏器功能支持。

首选 IVIG2g/kg 和甲泼尼龙 1～2mg/kg/日；若无好转或加重，可予甲泼尼龙 10～30mg/kg/日，静脉注射，或英夫利西单抗 5～10mg/kg 或托珠单抗。

6.重型或危重型妊娠患者：应多学科评估继续妊娠的风险，必要时终止妊娠，剖宫产为首选。

7.营养支持：应加强营养风险评估，首选肠内营养，保证热量 25～30 千卡/kg/日、蛋白质＞1.2g/kg/日摄入，必要时加用肠外营养。可使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染。

（八）中医治疗。

本病属于中医“疫”病范畴，病因为感受“疫戾”之气，各地可根据病情、证候及气候等情况，参照下列方案进行辨证论治。（略）

（九）早期康复。

重视患者早期康复介入，针对新型冠状病毒感染患者呼吸功能、躯体功能以及心理障碍，积极开展康复训练和干预，尽最大可能恢复体能、体质和免疫能力。

🍎十二、护理

根据患者病情，明确护理重点并做好基础护理。

重型病例密切观察生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。

危重型病例 24 小时持续心电监测，每小时测量患者的心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度（SpO2），每 4 小时测量并记录体温。合理、正确使用静脉通路，并保持各类管路通畅，妥善固定。卧床患者定时变更体位，预防压力性损伤。按护

理规范做好无创机械通气、有创机械通气、人工气道、俯卧位通气、镇静镇痛、ECMO 治疗的护理。

特别注意患者口腔护理和液体出入量管理，有创机械通气患者防止误吸。

清醒患者及时评估心理状况，做好心理护理。

🍎十三、医疗机构内感染预防与控制

（一）落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，有呼吸道症状的患者及陪同人员应当佩戴医用外科口罩或医用防护口罩。

（二）加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。

（三）医务人员按照标准预防原则，根据暴露风险进行 适当的个人防护。在工作期间佩戴医用外科口罩或医用防护 口罩，并严格执行手卫生。

（四）按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行 终末消毒。

🍎十四、住院患者的出院标准

病情明显好转，生命体征平稳，体温正常超过 24 小时， 肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药 物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出 院。