病例红细胞做不出数值，复测后仍旧不出值，怎么回事？

感谢 @上海德济医院 检验科 周继近 分享的病例：

笔者近日做血常规时发现一名患者的血常规红细胞做不出数值，复测后仍旧不出值，难道是仪器出了问题？于是换了本院另一台血常规仪器复测后仍不出值，排除了仪器的问题，难道是患者的血出了问题？见图1。

图1.两台仪器复测红细胞均不出值

血的外观并无脂血溶血黄疸，也无凝块，为了一探究竟，于是推片制血涂片，瑞氏吉姆萨染色后，显微镜下观察体尾交界处，“真凶”终于浮出水面，红细胞大片“抱团”聚集，几乎不存在完整的红细胞，明显的红细胞异常，见图2。仔细观察血标本发现管壁有细沙状颗粒，见图3。红细胞冷凝集？ 为了进一步验证猜想，将血标本置于4℃冰箱放置10min后观察标本状态，发现管壁上有明显的粗颗粒附着，见图4。

图2.显微镜下红细胞形态异常成片凝集

图3.管壁有细沙状颗粒

图4.粗颗粒附着

于是将标本放入水浴箱37℃孵育30min后再次复测，红细胞已正常出，见图5。提示患者贫血，MCH、MCHC均正常，显微镜下观察，红细胞均匀散开，但细胞形态大小长短不一，见图6。由此可推断红细胞不出值的原因就是红细胞冷凝集。但冷凝集一般情况下只会引起红细胞异常结果，为何仪器会测不出数值？由于患者红细胞本身处于异常状态，大量红细胞聚集，即使有个别散在分布的红细胞，经过凝集挤压加上自身异常也没有完整的红细胞形态，故仪器无法识别出红细胞所以报警不出值。

图5.水浴37℃后复测结果

图6.水浴后显微镜下结果

案例分析

是什么原因导致这位患者出现冷凝集现象？

冷凝集是指由自身抗体（冷凝集素）引起的红细胞在冷环境中凝集成团的现象，这种冷凝集素大部分是IgM型免疫球蛋白,IgA和IgG型少见,在低温环境下被激活,与红细胞表面抗原结合引起红细胞凝集甚至溶血^[1]。冷凝集反应一般在31℃以下，0-4℃时最强，红细胞凝集最明显。健康人血液中可存在低效价的冷凝集素，当患有支原体肺炎、传染性单核细胞增多症、自身免疫性疾病、溶血性贫血等疾病时，可导致冷凝集素增高，出现凝集反应^[2]。

翻阅患者病史，系56岁男性患者，急性起病，在工地上工作时突然出现双侧听力下降伴有耳鸣，听外界声音费力，视物重影，以脑神经炎收入我院，无肺炎或其他血液病史。

此为患者入院后首次血常规结果，排除药物等影响因素，又见患者血液镜下红细胞形态异常，有许多椭圆形红细胞和少许的红细胞碎片，血常规结果提示贫血，网织红细胞计数升高，查询患者生化结果，间接胆红素16.89umol/L升高，触珠蛋白4.10mg/dl降低，（见图7）触珠蛋白降低是诊断轻度溶血的一项敏感指标，多项检测结果综合分析考虑患者可能存在溶血性贫血。便与临床沟通加做直接抗人球蛋白试验加以确证，得出结果果然为阳性，证明患者的确存在溶血性贫血，由此可见，患者的红细胞冷凝集现象极有可能就是溶血性贫血所致。

综上所述，该患者红细胞不出值的原因是大量的红细胞形态异常，且严重的成团聚集，致使血常规仪器无法准确分辨，而患者冷凝集现象是由自身的溶血性贫血所导致，病历中并未提及与溶血性贫血相关病史，溶血性贫血原因还需结合患者其他辅助检查和相关临床表现做进一步推断。

图7.患者生化结果

案例总结

该案例提醒我们，在日常检验工作中，对于血常规的检测要时刻注意标本状态是否有异样，检测结果是否有异常，除了重点查看WBC、RBC、HGB和PLT之外，还要注意MCV、MCH、MCHC等结果，以及RBC和HGB之间的比例关系。遇到红细胞冷凝集时，发生聚集的红细胞体积会较单个红细胞大很多，而血液细胞分析仪在计数时，无论是红细胞系还是白细胞系，都会根据体积大小进行识别，故聚集的红细胞会导致某些结果发生变化，通常会造成血红蛋白含量和红细胞数量不成比例，MCH和MCHC结果异常升高等红细胞相关参数和白细胞数量的异常改变甚至是测不出结果。对于此类异常的结果和现象要善于思考并结合患者的多项报告和临床表现查找原因积极的寻求解决方案来提高检验结果的准确性。

红细胞出现冷凝集时，可尝试通过以下途径解决。

1. 水浴

对于低效价的凝集，将血液标本37℃水浴30min后再进行检测，效果不佳时可延长水浴时间 ，但要注意立即检测，水浴完以后在室温放置1分钟，镜下就可以见到红细胞明显聚集^[3]。此方法简便易行，多数情况下用此方法可解决。

2. 血浆置换

对于高效价的冷凝集，可用等量的DS稀释液、生理盐水或者是没有冷凝集素的正常同血型血浆置换掉有冷凝集素的血浆进行检测，但此种方法操作较为繁琐且容易造成白细胞和血小板的丢失。

3. 样本前稀释

以上操作均不能解决问题时，可采用此方法。把血样和稀释液分别37℃水浴30min以后加到一起混匀，立即用预稀释模式进行检测。此方法优点是水浴有一定的解聚能力，稀释模式也可以在一定程度上降低冷凝集素的浓度，还可以有效避免血浆置换的诸多弊端。

病例作者：@上海德济医院检验科周继近

致谢：本文经上海德济医院大内科主任 陆月明、心内科主任张阳、检验科主任张振审核