急诊外科必备技能——清创缝合术

急诊清创缝合术是外科医生必备技术，重视清创可降低伤口感染，减少甚至不用抗生素；重视缝合技术可减少瘢痕形成，减轻创伤后遗症。

关于清创术的概念

1、清创术：是用外科手术的方法，清除开放伤口内的异物，切除坏死、失活或严重污染的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。

2、缝合术：是将已经切开或外伤断裂的组织、器官进行对合或重建其通道，恢复其功能。是保证良好愈合的基本条件，也是重要的外科手术基本操作技术之一。

关于外科常用缝合线的分类

(1)丝线：应用广泛,价格便宜且结实，占领大部分手术缝线市场，但吸收周期超过 1 年，属于不可吸收范围。

(2)羊肠线：羊肠线为传统的可吸收手术缝线。由于羊肠线本身具有不可克服的缺陷，已逐渐被取代。

(3)聚乙交酯（PGA）和聚乙交酯丙交酯( PGLA)类可吸收缝线：由于具有良好的生物相容性及牢靠的固定作用，在临床上的使用越来越广泛。

关于外科缝合线的型号

1、规格表示缝线的直径，0 号线以上,数码越大，缝线越粗。如 4 号线比 1 号线粗，且抗张强度亦越大。一般有 1~10 号线。

2、0 号线以下，0 数越多，直径越小，抗张强度越低。

创伤外科常用缝线的选择

常见外伤的清创时机

1.病情许可，越早越好。

2.无明显感染表现，均可清创。

3.已有感染，但伤口有异物或较多坏死组织，也可清创，清创后伤口暂不缝合。

4.理想时间：伤后8h以内，头面、手部伤口伤后12h以内。

肌腱断端缝合原则

1.肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行。

2.在无明显张力下进行肌腱缝合。

3.最好有2组或以上独立缝线。

4.缝合材料必须具备抗拉力强、对肌腱损伤小、在肌腱愈合前不吸收的特点。

5.缝合过程中要做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润。

6.缝合应较光滑，不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝线或使线结露于表面。

外科清创的适应症和禁忌症

1、适应症：

各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：

1.伤后6～8h以内者。

2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。

3.头面部伤口，一般在伤后24~48h以内，争取清创后一期缝合。

2、禁忌症：

污染严重或已化脓感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。

缝合的基本步骤

以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：

缝合步骤：

（1）进针

（2）拔针

（3）出针

（4）夹针

步骤详解：

（1）进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，用腕臂力由外旋进，顺针的弧度剌入皮肤，经皮下从对侧切口皮缘穿出。

（2）拔针可用有齿镊顺针前端顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推。

（3）出针、夹针当针要完全拔出时，阻力已很小，可松开持针器，单用镊子夹针继续外拔，持针器迅速转位再夹针体（后1/3弧处），将针完全拔出，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤。

缝合打结的方法

1、单手打结法：是最常用的一种方法。打结速度快，节省结扎线，左右手均可打结，简便迅速。

2、双手打结法：也较常采用。结扎可靠，主要用于深部或组织张力较大的缝合结扎，缺点是打结速度较慢，结扎线需较长。

3、持针器打结法：用持针器或止血钳打结。在张力缝合时，为防止滑脱，可在第一个结时连续缠绕两次形成外科结。

清创的步骤

1、清洗去污：分清洗皮肤和清洗伤口两步。

清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，再用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污。术者按常规方法洗手、戴手套，更换覆盖伤口的纱布，用软毛刷蘸消毒皂水刷洗皮肤，并用冷开水冲净。然后换另一只毛刷再刷洗一遍，用消毒纱布擦干皮肤。两遍刷洗共约10分钟。

清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。

2、清理伤口

施行麻醉，擦干皮肤，用碘酊、酒精消毒皮肤，铺盖消毒手术巾准备手术。术者重新用酒精或新洁尔灭液泡手，穿手术衣，戴手套后即可清理伤口。

对浅层伤口，可将伤口周围不整皮肤缘切除0.2~0.5cm，切面止血，消除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（包括皮肤和皮下组织等），并随时用无菌盐水冲洗。

对深层伤口，应彻底切除失活的筋膜和肌肉（肌肉切面不出血，或用镊子夹镊不收缩者，表示已坏死），但不应将有活力的肌肉切除，以免切除过多影响功能。为了处理较深部伤口，有时可适当扩大伤口和切开筋膜，清理伤口，直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

如同时有粉碎性骨折，应尽量保留骨折片；已与骨膜游离的小骨片则应予清除。

浅部贯通伤的出入口较接近者，可将伤道间的组织桥切开，变两个伤口为一个。如伤道过深，不应从入口处清理深部，而应从侧面切开处清理伤道。

伤口如有活动性出血，在清创前可先用止血钳钳夹，或临时结扎止血。待清理伤口时重新结扎，除去污染线头。渗血可用温盐水纱布压迫止血，或用凝血酶等局部止血剂止血。

3、修复伤口

清创后再次用生理盐水清洗伤口。再根据污染程度、伤口大小和深度等具体情况，决定伤口是开放还是缝合，是一期还是延期缝合。

未超过12小时的清洁伤口可一期缝合；大而深的伤口，在一期缝合时应放置引流条；污染重的或特殊部位不能彻底清创的伤口，应延期缝合，即在清创后先于伤口内放置凡士林纱布条引流，待4~7日后，如伤口组织红润，无感染或水肿时，再作缝合。

头、面部血运丰富，愈合力强，损伤时间虽长，只要无明显感染，仍应争取一期缝合。

缝合伤口时，不应留有死腔，张力不能太大。对重要的血管损伤应修补或吻合；对断裂的肌腱和神经干应修整缝合。显露的神经和肌腱应以皮肤覆盖；开放性关节腔损伤应彻底清洗后缝合；胸腹腔的开放性损伤应彻底清创后，放置引流管或引流条。

止血带的类型和特点

1、充气式止血带

院内急救和骨科手术时的标准止血带。充气式止血带的特点是压迫面积较广，压力均匀，可根据连接的压力表随时测定、显示及调节压力，操作简便，安全性较高。分为电动充气式和手动充气式两种，其中电动式充气止血带主要用于手术室，由于其必须使用电源，连接管容易漏气，携带不便，不便于转运患者，不推荐院前急救、转运或者进行检查的抢救患者使用；手动式充气止血带，可以通过手动进行充气，且有压力显示装置，便于携带，且可监测压力，可以用于院前急救及患者转运、检查过程。

2、卡带式止血带

适用于院前或战时伤员的自救互救。特点是具有快速自动锁紧和解脱装置，适当增加带宽，既能快速有效止血，又能减轻对远端肢体的损伤，操作简便，使用者单手即可完全操作；但常有压力不足以压迫动脉，止血不确切，沾血后解扣困难，以及加压时皮肤保护不足导致皮肤锐痛等缺点。

3、布条式止血带

仅适用于没有其他制式止血带的紧急情况时使用，以皮带、领带、衣袖、床单等快速制成条状使用。缺点是没有弹性，使用时压力不均匀，易松开脱落，单独使用很难真正达到止血目的，需要与绞杆配合使用以达到彻底止血。

4、战场急救的战术止血带/绞棒止血带/旋压式止血带

国内民用领域陆续开始使用类似外军战场急救时携带的制式旋压式止血带。这种止血带的特点是使用方便，止血效果可靠，便于携带，可直接绑扎于衣物袖筒外，不必接触皮肤而可以直接使用。旋压式止血带通过尼龙自黏带扣紧后，再通过绞杆旋转收紧，达到彻底止血的目的。如果一条旋压式止血带不能有效止血，可以在其上再加用一条，以彻底止血。

止血带使用指征

①大规模伤亡事件中伤员的肢体出血且救治资源有限。

②由于伤者被困，施救人员无法明确或者接触到确切的出血部位。

③严重的肢体出血合并以下任何一种情况：

a.需要气道管理；

b.存在低血容量休克的证据；

c.需要其他紧急干预措施。

④有多个来源出血，需要紧急止血。

⑤异物刺穿肢体，导致持续性出血。

⑥有爆炸危险、火灾、工业事故或枪战等不安全的环境，需要快速脱离不安全的环境。

⑦有潜在出血可能，需要预防低血容量性休克的发生。

⑧在乡村或野外发生的事故，资源有限，预计延迟或无法常规转运至医院。

⑨严重肢体损伤及出血，单手掌不能压迫的出血。

四肢使用止血带注意

1、上肢出血，止血带应绑扎于上臂中上三分之一处；

2、下肢出血，止血带绑扎于大腿的近腹股沟处；止血带应避免置于前臂、小腿、肘关节、膝关节或被刺穿的部位。

3、院前及院内急救时，尽可能缩短止血带使用时间，最长使用时间不应超过2 h。

4、院前急救时，止血带一旦使用则不建议松开，除非得到可以替代的彻底止血的救治。

5、止血带压力，上肢40kPa（300mmHg）、下肢80kPa（600mmHg）为宜，要能阻断动脉血流。

6、使用后应记录时间，连续使用1~1.5h，应放松5~10分钟再上。

肌腱缝合的时机

肌腱损伤患者，如果没有特殊理由，都应做一期肌腱修复。

早期肌腱修复术：6－12h，24小时内地也可修复。条件：新鲜、单纯玻璃割伤或刀割伤，创面能一期缝合。

延期肌腱修复术：受伤后24h－3周以内，早期技术原因和创面污染，但不能保证避免感染。

二期肌腱移植术：伤后3周，早期创面污染重，或创面缺损大，不能直接修复创面，须皮瓣移植修复，或全身情况差，失去一期或延期肌腱修复时机。必须是创面愈合良好，局部皮肤条件好，关节功能尚佳。

肌腱缝合的注意事项

杜绝感染：如果不能避免发生感染，不应在急诊情况下修复肌腱，但须对暴露于创面的肌腱原位固定，以防挛缩。

麻醉与止血肌腱修复必须在无痛、无血、无创的条件下进行。

肌腱修复的顺序：首先做好骨折的固定和关节的复位，而后才能修复处理血管、神经和肌腱的损伤。

理想的创面修复：是保证肌腱修复成功的关键。如果需要修复肌腱，则一期修复创面不能做游离皮片移植，而采用血供满意的皮瓣覆盖。二期修复，如果有癜痕，则应先切除癜痕，用皮瓣修复，然后再作肌腱移植。