10天血红蛋白下降43g/L，病人怎么了？

感谢 @上海德济医院 检验科 呙生容 分享的病例：

一个平常的早晨，检验科接到某临床科室医生的咨询电话：我们科室一个患者脑梗死10月中旬入院，入院血常规红细胞水平原来一直维持在120～130g/l的水平，就10天的时间为什么突然掉到77g/L了？

对于临床的咨询检验科当即对该病人昨天血常规进行复查，检测结果为74g/L。查当天的质控也没问题，两次复查未更换过试剂。当即找出患者前半个月的血常规标本全部再进行复查，也与当天的结果相差无几，红细胞如图1，血红蛋白如图2。

图1（10月18日～11月15日的红细胞数）

图2（10月18日～11月15日的血红蛋白数）

查找突发原因，成了临床医生和检验人员共同面临的问题。

是患者病理性红细胞丢失？是溶血性贫血？

检验科对患者血样本推片，结果见图3.

图3（11月15日患者血常规样本推片）

推片结果可见：靶型红细胞，偶见红细胞碎片，红细胞缗钱状排列。查患者入院后的生化结果胆红素结果一直正常，排除血管内溶血可能，见图4。

图4（11月15日患者生化肝功能结果）

后续我们又给患者又做了血片细胞镜检，检查结果，见图5。患者总铁结合力、血铁、铁饱和度结果见图6。

图5（11月15日患者血片镜检结果）

图6（11月15日患者总铁结合力、血铁、铁饱和度结果）

该病例血象表现为缺铁性贫血（小细胞低色素性贫血）的基本特征：血红蛋白（Hb）降低，平均红细胞容积（MCV）降低，各种铁代谢指标异常，如血清铁（SI）下降、血浆转铁蛋白饱和度（TS）下降、总铁结合（TIBC）降低等。

【病例分析】

患者，男，74岁。2022年10月14日，11:40午饭时出现左上下肢乏力，上肢拾举困难，不能端坐，至市一医院就诊，血压 200/100mg。查体：神清，口齿稍含糊，双侧瞳孔等大等圆，左上肢肌力V级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，左侧病理性（+-），NIHSS3分，诊断“脑血管意外”。颅脑 CT：双侧顶枕叶梗塞灶，部分区域软化，小脑、双侧基底节区、丘脑及侧脑室及腔隙灶。肺 CT：双肺支气管炎，双肺实性结节，左肺上叶前段混合磨玻璃结节影，心脏稍大，主动脉和冠状动脉硬化。患者在4.5h溶栓时间窗，签署放弃溶栓，要求保守治疗，急诊予氯吡格雷75mg qd,阿托伐他汀 20mg qd，丁苯酞改善侧支循环，扩张血管等对症支持治疗该患者入院后放弃溶栓，积极对症治疗。且患者在10月14日～10月20日期间患者都在使用氯吡格雷（75mg qd）。

2022年10月15日，14:42 患者浅昏迷，双眼向右侧凝视，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射存在，刺激右手及双下肢可见回缩，左侧病理征（＋），口内可见血痂。现患者仍有浅昏迷，左侧肢体无活动，发热,现为求进一步诊疗，至我院急诊科。入院以来患者神志模糊，鼻饲管带入，导尿管带入，近期体重否认明显变化。入院后患者频发发作右上肢不自主抖动，双眼向左侧凝视，心率 120bpm，血压 190/70mmhg,呼吸 30bpm，每次特续十几秒，自行好转，间隔时间数分钟，频发发作。既往史：高血压史，入院时血压最高 193/100mmhg，具体控制不详，否认2型糖尿病，否认心脏病史，否认其他病史，否认房颤，否认药物、食物过敏史。入院查体：T38.9°C P82次分 R18 次/分 BP 195/95 mmhg，双肺呼吸音粗，闻及大量湿锣音，心律齐,未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，双下肢未见水肺。神经系统查体：GCS 10 (4+1+5）分，神志模糊，精神差，问话无对答，查体配合，记忆力、计算力、定向力粗查可，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反应存在，双侧眼球各方向运动充分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，左侧鼻唇沟浅，左上肢肌力0级，左下肢肌力3级，右侧肢体可见自主活动，四肢肌张力正常，左侧病理征阴性，双侧肢体深浅感觉未见明显异常，指鼻试验、跟膝胫试验尚稳准，脑膜刺激征（-)。NIHSS 评分16分。

2022年10月16日， 8:45 患者神志不清，不可对答，查体不配合，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3mm，对光反射灵敏，右侧股体可见活动，肌力V级，左侧肢体未见活动，BP106/62mmhg，心率 109bpm，予丁苯酞、依达拉奉改善循环，留置胃管。

【案例结论】

前期该患者红细胞红细胞和血色素均保持在高水平，使用氯吡格雷后，患者红细胞和血红蛋白异常降低，11月3日至11月13日未送检血常规，直至11月13日血常规中红细胞和血红蛋白降至77g/L。询问主治医生该患者病情好转后停用了氯吡格雷，停药期间无明显面色苍白，四肢无力，且恢复部分自主运动。后于11月20日停用氯吡格雷后，患者红细胞和血红蛋白又逐渐升高（见图7、图8），患者凝血功能、自身免疫抗体、肿瘤标志物、尿常规等均未见异常，多次查粪隐血、粪转铁蛋白阴性。因此怀疑为氯吡格雷导致该患者单纯红系再障的异常变化（主要导致患者铁代谢障碍）。

图7（11月13日～11月23日的红细胞数）

图8（11月13日～11月23日的血红蛋白数）

氯吡格雷是二磷酸腺苷（ADP)受体抑制剂，广泛用于经皮冠状动脉介入术后的抗血小板治疗,其不良反应涉及血液系统、消化系统、循环系统、皮肤、眼睛、运动系统等,临床表现复杂多样。国内外己多次报道了氯吡格雷引起的血小板减少症^[1],粒细胞缺乏^[2](以及再生障碍性贫血^[3-4] 等血液系统不良反应。氯吡格雷引起的继发性纯红再障目前报道只有1例^[5]。虽然氯吡格雷引起纯红再障较为罕见且原因不明，但从 1998年起，己陆续报道了另一种抗血小板药物噻氯匹定引起的纯红再障^[6-7]。

随着氯吡格雷的广泛应用，其引起的血液系统不良反应也会越来越多，目前大部分多中心临床试验报道均强调出血为氯吡格雷最主要不良反应,而忽视其引起的其他血液系统不良反应^[17]。当服用氯吡格雷出现不明原因贫血时,除了考虑出血外，还需警惕药物引起的红系再障。因此，使用氟吡格雷后定期监测血常规对于治疗安全性具有重要的临床意义。

病例作者：@上海德济医院检验科呙生容

致谢：本文经上海德济医院大内科主任 陆月明、心内科主任张阳、检验科主任张振审核