病例长期间断性咯血，反复常规病原学检测均为阴性，什么原因？

感谢 @上海德济医院检验科王佳琦 分享的病例：

患者：女，51岁

病史：长期咯血两余年，每次约2ml，2-3天一次，前后辗转各大医院均未查出明显异常。于中山医院，上海交通大学第九人民医院就诊均未明显改善。

九院胸部CT示：两肺多发病变，考虑感染性病变可能性大，但仍未明确病灶，给予病人肾上腺色腙片口服止血治疗，疗效不佳。 

后患者咯血加重，每日1-2次、每次15ml，辗转来到我院内科门诊就诊。  

查体后发现患者除口唇发绀，双肺呼吸音粗，双肺未闻及湿性啰音及哮鸣音，其余均无异常。

辅助检查：SAA39.48 mg/L↑炎性升高、低蛋白血症白蛋白39.15 g/L↓外，其余无明显异常。一般细菌学涂片未找到细菌、未找到抗酸杆菌、未找到真菌菌丝和孢子。培养两天无细菌生长。胸部CT有空洞改变，考虑有真菌感染。给予患者阿米卡星及头孢他啶抗感染，溴己新化痰、肾上腺色棕片止血。

为明确诊断，行纤维气管镜肺泡灌洗，灌洗液分别行普通细菌培养+药敏和mNGS检测。同时完善T-spot检查，TBNK淋巴细胞亚群检查，结核菌素试验（PPD）因未到72小时但已有硬结考虑阳性可能性大。

检查结果

【一般细菌培养及鉴定，真菌培养及鉴定】灌洗液：一般细菌培养及鉴定培养两天无细菌生长；

【痰涂片】灌洗液：找到革兰氏阴性杆菌，未找到抗酸杆菌，未找到真菌菌丝和孢子；

【纤维支气管镜检查及肺泡灌洗液检查】宏基因检测：结核分枝杆菌（+），见图1。 

【PPD】（+） 

【T-spot】（+）。

现患者咯血予酚磺乙胺注射液止血，现患者考虑继发性肺结核。建议转至相关结核医院继续治疗。

病例分析

本病例详细报道了我院呼吸内科开展的纤维支气管镜支气管肺泡灌洗（BAL）联合宏基因组新一代测序技术（mNGS）确诊的1例反复常规病原学检测为阴性的不典型肺部感染。

该病例提示我们在临床工作中对高度怀疑结核分枝杆菌感染者，应充分结合常规抗酸染色镜检、结核杆菌培养以及分子生物学技术明确并进行相关文献复习，以提高临床对不典型肺部感染的认识，以免延误诊断及治疗。mNGS 作为一种新型病原学诊断技术，随着临床病例报道及病例对照研究的逐渐增多，mNGS在感染性疾病致病病原体鉴定中表现出了巨大的潜力及优势，可以作为临床常规检测反复阴性、经验性治疗效果差的不典型性、疑难复杂性疾病的一种重要诊断手段。

经参考多篇文献提示：mNGS对诊断肺孢子菌肺炎、不明病原体肺部感染、难治性的儿童肺部感染、下呼吸道感染等病原体的检出率有非常高的临床应用价值；尤其对分枝杆菌、真菌、病毒及机会感染病原体检出高，从而指导抗微生物药物、抗病毒药物的精准治疗，提升治疗效果。Yun等研究认为，mNGS是肺炎诊断的重要工具，mNGS早期病原检测率高，有助于指导个体化治疗，降低经验用药所致的耐药性，降低患儿病死率。

同时也存在局限性：成本相对昂贵，送检存在较大的盲目性和随意性；样本类型的选择以及对样本送检的流程及注意事项不清楚；实验检测流程操作复杂，缺乏统一标准；测序结果复杂，可能出现假阳性结果误导临床等，所以仍然需要与传统病原学检测方法互为补充取长补短。

致谢：本文经上海德济医院大内科主任 陆月明、心内科主任张阳、检验科主任张振审核