EDTA依赖血小板假性减少的案例很多，这一例有点不寻常
子汉 推荐感谢 @上海德济医院 检验科 陈红 分享的病例：
【案例经过】
2022.9.1上午9：20，笔者在用迈瑞 BC5390 血常规仪做住院病人血常规时，发现一例男性患者，56岁，于早上 6:42 采集 EDTA-K2 抗凝的紫管静脉血 PLT：45×109/L，再次复查仍然是 45×109/L，血小板直方图显示“血小板聚集”（见图1），根据复查规则制备血涂片，经瑞氏-吉姆萨染色后镜检，可见血片尾部、边缘区域和中间区域都有成堆聚集的血小板（见图2），真实血小板数量并不少，也无巨大血小板。
那么是什么原因造成了血小板聚集呢？
图1：PLT：45，血小板聚集
图2：血涂片见聚集血小板
首先担心采血问题致标本凝固，用吸管吸取标本，无肉眼可见的凝块，与病区沟通，该患者早上采血时很顺畅，并已立即混匀，排除血液凝固造成的血小板聚集。
难道是什么药导致的聚集？带着这些疑问查看病历，患者既往体健，无慢性病史，入院诊断为：(右侧)嵌顿性腹股沟疝，已于8月31日13:30全麻下行嵌顿疝复位修补术，术后予盐酸甲氧氯普胺止吐，头孢呋辛钠抗感染治疗，及常规禁食需要的营养液补充。查阅文献发现，目前无文献报道以上药物会致血小板聚集。
排除以上原因后，还有可能是EDTA依赖性聚集？
查看LIS记录，发现该患者是8.31日凌晨急诊120送来的患者，当时查血常规时PLT:182×109/L，血小板直方图无任何异常，如果是EDTA依赖性血小板聚集，那么患者入院时为何结果正常？
笔者即亲自到病区为患者采集静脉血枸橼酸钠抗凝管（A管）和EDTA-k2抗凝的管（B管），分别立即和2小时检测，A管检测结果为PLT：163×109/L，因A管抗凝剂与血液比例为1：9，PLT经乘以1.1后换算为PLT：181×109/L。B管立即检测，PLT：176×109/L，两者均与8.31日首次检测结果相近。将此两管放置2小时后再次复测，结果A管为：157×109/L，B管为47×109/L，再次出现血小板聚集，此时再找出8月31日凌晨的血常规紫色管检测，PLT也是聚集的，结果为38×109/L。
以上实验证实该患者为EDTA依赖血小板假性减少，并且EDTA-K2抗凝管会随着时间推移逐渐聚集。因而8月31日凌晨是夜班急诊采血，即采即做，血小板尚未聚集，而9月1日住院病人早上6点左右采血，检验科检测时已经放置约3.5小时，血小板在采血后逐渐聚集。
【案例分析】
EDTA盐具有保持红细胞、白细胞形态且能阻止血液凝固的优点，因此，国际血液学标准化委员会于1993年推荐将EDTA-K2作为血细胞计数的抗凝剂，目前在世界各地得到广泛应用[1]。但在实际工作中，EDTA-K2抗凝剂可引起极少数人发生PLT聚集，导致血细胞分析仪无法计数单个血小板，PLT计数假性减少现象。即EDTA依赖性假性血小板减少(DETA-PTCP)，国外报道其临床发生率为0.07％～1.00％，而国内报道为0.77％[2]。
DETA-PTCP的发生机制目前还不明确，普遍认为可能与EDTA诱导血小板膜糖蛋白GPⅡｂ/Ⅲａ复合物中隐藏抗原的暴露或对其进行修饰，导致自身抗体的产生有关，也有报道认为与抗磷脂抗体的产生[3]和某些药物如舒尼替尼的使用[8]有关。目前研究显示DETA-PTCP的发生与患者性别、年龄以及临床诊断之间并无的明显相关性[4][5]，也并非在同一个体内长期存在，可能是由于某种诱因导致，而在诱因消失后血小板聚集现象消失，既往研究也表明胃切除术以及败血症等患者均出现过短暂的EDTA-PTCP [6, 7] 。
检验工作中如发现血小板计数＜100×10 9 /L 或仪器提示“血小板聚集”时，排除因抽血因素导致的血小板聚集、微小凝块和冷凝集后，需制备血涂片进行瑞氏-吉姆萨染色后显微镜镜检。如镜下发现血小板聚集现象，可疑为EDTA-PTCP。对这种标本的处理方法首选重采手指血，用仪器预稀释模式检测或手指血草酸铵人工计数法[5]，在未能开展这两种方法的基层单位，可以再次采集枸橼酸钠抗凝管的静脉血，并立即检测，因为据报道，有70%的枸橼酸钠抗凝的标本，2小时后随着时间的延长，也会发生聚集[5]，该采血管由于抗凝剂1:9稀释血液，PLT数量=PLT测定值×1.1的公式进行换算，才能报告。
在本案例中，由于本科室仪器无预稀释模式，也未配备血小板显微镜计数的草酸铵稀释液，也未对引起血小板聚集的原因进行深入探究，略显不足。而EDTA K2采血后血小板会随着时间推移逐渐降低，随着时间延长血小板聚集加剧，在文献中也被报道[5]。
【案例总结】
我们在检验工作中，要随时保持警惕，理解并认真执行复查规则，不放过仪器上的报警信息，及时查看血细胞直方图和散点图，发现问题要及时与临床沟通并勤于思考探索，才能去伪存真，还原患者的真实水平，为临床诊断提供可靠的检验结果。
病例作者：上海德济医院检验科陈红
致谢：本文经上海德济医院大内科主任陆月明、心内科主任张阳、检验科主任张振审核
最后编辑于 2023-01-18 · 浏览 3613
