病例【小舟会诊实录】第一期

【小舟会诊实录】中，收集的不是复杂的案例，只是分享会诊中遇到的一些普通且常见情况和会诊思路，而并不会给出最终的会诊意见，因为实际情况的选择，是临床决策的结果，因此是没有标准答案的。

会诊缘由

“一位二十多岁的女性，既往诊断抑郁症多年，长期服用西酞普兰治疗，病情稳定。近期因新冠症状自服了几种药物，出现急性肝衰、肾衰，经过急救处理，躯体情况已经好转。现西酞普兰已停用多天，请会诊指导抗抑郁药物的使用”。

查看该病历时都着重看了哪些内容？

首先是整个病情发展过程，确如会诊单所说。其次是化验检查结果，他们虽说好转，但此可能和我关注的程度不同，例如我不仅觉得患者的肾功仍属于重度损伤（eGFR：14.07mL/min/1.73m2；Cr: 360μmol/L），用药非常受限，还发现他们不曾提及的心电图，也存在严重异常（QTc 470ms）。最后就是医嘱，患者近期的治疗主要是对症纠正躯体情况、上机透析等，这点对于我考虑治疗的安全性影响不大。

接下来，就是需要考虑该患者是否需要用药的问题

这点其实很简单，我们只需要简要地评估一下患者抑郁的严重程度。按照中国抑郁症指南，中度及重度是建议用药的，轻度可以暂不用药，先调整观察。

如果评估了需要用药，那么还要看该患者能否用药？

大多数抗抑郁药都是经过肝代谢、肾排泄的，肝肾功能的重要性不言而明。如前所述，患者的肾功仍有严重受损，用药容易蓄积。另外，患者目前仍在透析中，使用药物可能很快被透析清除。我们知道，抗抑郁药物的起效期通常需要4-6周，因此在该患者上可能起效更慢，可能即使用药也在短期内无法发挥效果。

即使能用药，该患者还能选择西酞普兰吗？

理论上来讲，患者既往使用西酞普兰效果较好，一般我们不建议更换抗抑郁药。同时，西酞普兰作用的受体较为单一，对其它药物的相互作用小。作为该患者，目前存在诸多躯体问题，使用西酞普兰较为安全。但也需要注意，每种药都有各自的缺点，西酞普兰/艾司西酞普兰延长QT间期的风险也不容忽视。该患者QTc间期长达470ms，已属危险，且不能排除这是否就是由长期服用西酞普兰导致的。因此，此时使用西酞普兰的安全性肯定是存疑的。

那么，看到这里，说了这么多，我们会诊到底会了个什么结果呢？这就是留给各位读者自己思考和实践的了。