罕见病例挑战丨看似再普通不过的一个临床病例，会隐藏着大boss吗？你如何识破？

发布于 2022-12-26 · 浏览 2.8 万 · 来自 iOS · IP 广东广东

患者，64岁，男性。主诉“胸痛1天，加重15小时”。

患者1天前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈压榨样，休息后可逐渐缓解，未予重视。15小时前症状再发并加重，伴心悸、气紧、恶心、呕吐，于当地医院就诊考虑“急性心肌梗死”，给予“心梗一包药”处理。

无发热、畏寒，无黑朦、晕厥，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无双下肢水肿。

既往史、个人史和家族史无特殊。特殊

查体：体温36.5℃，脉搏111次/分，呼吸26次/分，血压62/47mmHg。神清，急性病容，皮肤湿冷，脉搏细速，呼吸频率快，双肺呼吸音粗，双侧中下肺野可闻及细湿啰音。心界无扩大，律齐，心音低钝，未闻杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。神经系统(-)。

化验室检查如下：

NT-pro-BNP:17573 pg/ml。

心肌坏死标志物：肌钙蛋白T最高峰值：513.7 pg/ml（0-14），CK-MB:11.18 ng/ml(<4.94）。

D-二聚体：3.29 mg/L（<0.55）。

肾功能：肌酐：108umol/L(53-140)。

血气分析：pH：7.352，PO2: 72.8 mmHg，PCO2: 42.7 mmHg，HCO3: 22.3 mmol/L，乳酸：2.3 mmol/L。

血常规：白细胞19.31x10^9/L(3.5-9.5)，中性粒细胞百分比：84.2%(40-75)。红细胞7.24x10^12/L(4.3-5.8)，血红蛋白：200 g/L(130-175)，MCV、MCH、MCHC均正常，正常血小板正常。

血脂：总胆固醇4.2 mmol/L(2.8-5.7)，低密度脂蛋白1.76 mmol/L(<4)。甘油三酯1.47mmol/L(0.29-1.83)。

肝功能： AST：49 lU/L(<40)；ALT：83 lU/L(<50)；

QR-CRP、电解质、白蛋白、黄疸指数、甲状腺功能、大小二便均正常！

入院时心电图如下：

数天后复查的心电图如下：

入院后即予行冠脉造影术，结果示：三支冠脉未见明显狭窄和闭塞病变，但前降支严重慢血流，TIMI分级1级血流。予前降支行血栓抽吸术，抽吸出泥沙样血栓，但TIMI分级血流始终恢复不了3级，术后患者症状缓解，转入CCU，静脉泵入小剂量去甲肾上腺素维持血压。

床旁心脏超声检查：见下图。1、各房室大小正常，左室为50mm，主、肺动脉可视段管腔未见明显异常。2、室间隔增厚，为14mm，左室后壁增厚，为12mm，左室壁心尖部运动减弱，可疑附壁血栓形成，大小约13mm x 13mm。3、各瓣膜口两侧未见明显异常血流信号。4、心包未见积液。5、左室收缩功能测值稍减低，为50%。