循环系统10&11——急性心包炎&心脏压塞

更新至2023-08-29

一、总论

㈠解剖

1.心包：壁层、心包腔(15-50ml)、脏层

2.功能：固定、屏障

㈡分类

1.时间：急性＜6w、亚急性6w-3m、慢性＞3m

2.病因：感染性、非感染性(心梗后综合征)、免疫性/过敏性

二、急性心包炎

㈠病因

最常见→病毒感染；TB感染；心梗后......

㈡病理

纤维蛋白→渗出液(积液)→缩窄变化

㈢表现

1.早期/纤维素期→纤维素性心包炎(绒毛心)

⑴症状：胸痛★(最主要)

①刺痛锐痛；②胸骨后/心前区；③向左上肢放射；④咳嗽/变换体位/深呼吸等→疼痛↑

VS心绞痛、心梗

⑵体征

①心包摩擦音/感★(最具特征性)

②部位：胸骨左缘第3-4肋间→此处心脏裸)

③特点：与心搏相一致的双期骚抓样音、粗糙、高调音

VS胸膜摩擦音/感→屏气消失

2.中晚期/渗出期→渗出性心包炎(心包积液→烧瓶心)→见后文

㈣检查

1.首先：UCG

2.胸片 (积液：成人＞250ml；儿童＞150ml)

3.最有价值：心包穿刺

4.ECG：⑴肢体导联低电压&电交替；⑵ST段弓背向下抬高★(除avR、V1导联ST压低外)

(对比：a.心梗→ST段弓背向上抬高；b.变异型心绞痛→ST段一过性抬高；c.心绞痛ST段压低；d.心包炎→ST段弓背向下抬高)

㈤治疗

1.治疗原发病

2.止痛→NSAIDS (阿司匹林)

3.糖皮质激素

4.反复发作＞2年→心包切除术

5.如有心包积液→心包穿刺抽液

三、心包积液及心脏压塞

㈠病因：肿瘤、特发性、感染性

㈡病理

心包急性渗出液≥200ml→压迫心脏→限制心室舒张→(a.体循环瘀血；b.主动脉血流少血压低)→心脏压塞

㈢表现

1.症状：呼吸困难 (最主要/最突出)

2.体征★★★

⑴心界向两侧扩大呈绝对浊音

VS扩心病、全心衰

⑵心音弱而遥远

⑶Ewart征：左肩胛骨下→叩诊浊音、触诊语颤增强、听诊支气管呼吸音

★小结：常见干扰征→周围血管征(主漏、甲亢、严重贫血)

①DeMusset征→点头征：头部出现与心跳一致的规律性点头样运动

②Corrigan征→水冲脉：脉搏骤起骤落，犹如潮水涨落

③Quincke征→毛细血管搏动征：轻压指甲可见甲床随脉搏发红或发白

④Traube征→枪击音：股动脉搏动处听到刺耳音

⑷Beck三联征：心脏压塞→①颈V怒张；②A压低；③心音弱而遥远

⑸吸停脉/奇脉(吸气时脉搏减弱或消失)→心包积液&哮喘

△干扰：双肺满布干湿罗音×(急性左心衰)

㈣检查

1.首选：B超

2.胸片：三角形(烧瓶心)、肺部无明显充血而心影显著增大

＂烧瓶里面装积液＂

3.ECG：肢体导联低电压、电交替、ST段弓背向下抬高

4.确诊：心包穿刺

△心包穿刺禁忌症：主A夹层、凝血障碍

㈤治疗

1.对症

2.止痛→NSAIDS

3.糖皮质激素

4.急性心脏压塞→心包穿刺术+置管引流

⑴一次性≤200ml

⑵指征：判定积液性质和病原、有心脏压塞时减轻症状、化脓性心包炎穿刺给药