病例出生体重仅有500g，早产天使能否转危为安？（答案公布）

感谢 @海南现代妇女儿童医院 新生儿科 吴振奎 分享的病例：

病例介绍

患儿，女性，生后1小时。

主诉：孕29⁺¹周，生后呼吸困难1小时。

现病史：患儿系G₂P₂，胎龄29⁺¹周，先兆早产，孕母因胎动减少、彩超提示胎儿脐动脉舒张期血流消失并反向，考虑急性宫内窘迫，急诊行剖宫产终止妊娠，产前未促胎肺治疗，出生体重500g，羊水清，脐带、胎盘无异常。患儿生后无自主呼吸，予气管插管、T组合复苏器正压通气（PEEP 6 cmH2O、氧浓度30%），生后16分钟于手术室内补充猪肺表面活性物质200mg/kg，生后18分钟建立自主呼吸，Apgar评分1、5、10、15、20min分别是3、6、6、7、8分。气管插管T组合复苏器正压通气下转入新生儿病房。

既往病史：孕母于外院行IVF-ET术，孕期产检10次，行无创DNA低风险，行糖耐量检查诊断妊娠合并糖尿病，未治疗。孕13+周，因高龄、血压偏高（143-130/91-80mmHg）考虑妊娠合并高血压，予降压药治疗。

家族史无特殊。

入院时查体：体温36.3℃，呼吸56次/分，脉搏110次/分，血氧93%，头围21cm，身长28cm，体重0.5Kg，血压59/33mmHg。早产儿貌，轻度吸气性三凹征，T组合通气下双肺送气音均匀对称，心脏及腹部查体无异常，四肢肌张力可，原始反射未完全引出。胎龄评估约1+0+0+1+27=29周。

化验室检查：

2022-01-17查血培养结果回报培养72小时无菌生长。

2022-02-18上午查血常规示白细胞计数:6.07×10^9/L、红细胞计数:3.18×10^12/L、红细胞比容:28.3%、血小板计数:282×10^9/L、血红蛋白:96g/L、中性粒细胞百分数:43.9%，超敏C反应蛋白:3.62mg/L；肾功能、电解质结果大致正常，肝功能示丙氨酸氨基转移酶:66.0U/L、天门冬氨酸氨基转移酶:98U/L、碱性磷酸酶:642U/L、γ-谷氨酰基转移酶:199U/L、总蛋白:48.6g/L；胆红素胆酸测定总胆红素:103.80μmol/L、直接胆红素:92.20μmol/L、间接胆红素:11.60μmol/L、总胆汁酸:91.25μmol/L。

2022-01-20查肝胆超声示肝脏大小形态正常，包膜光滑，肝内实质回声均匀，管道纹理清晰。门静脉不宽，餐后胆囊，脾脏大小形态正常，厚约6mm，包膜光滑，实质回声均匀，因肠气干扰,胰腺显示不清，CDFI，肝脏、脾脏血流信号未见明显异常，肝肾间隙、脾肾间隙、左右髂窝未见明显游离性液性区。

2022-01-24上午查血常规结果示白细胞计数:5.26×10^9/L、红细胞计数:3.43×10^12/L、红细胞比容:30.1%、血小板计数:282×10^9/L、血红蛋白:104g/L、中性粒细胞百分数:34.2%，超敏C反应蛋白:1.68mg/L。查巨细胞病毒DNA（尿液）结果提示低于检测限。

2022-01-24心脏彩超示卵圆孔未闭。心包少量积液。建议定期复查。颅脑彩超示早产儿颅脑。双侧侧脑室增宽并稍强回声区，考虑：脑室出血可能。左侧侧脑室旁异常回声区，考虑：脑白质软化。

2022-01-27查肝功能示丙氨酸氨基转移酶:107U/L、天门冬氨酸氨基转移酶:165U/L、碱性磷酸酶:502U/L、γ-谷氨酰基转移酶:56U/L、总蛋白:37.7g/L、白蛋白:28.1g/L、前白蛋白:64mg/L；胆红素胆酸测定总胆红素:95.2μmol/L、直接胆红素:85.3μmol/L、间接胆红素:9.90μmol/L、总胆汁酸:73.81μmol/L；电解质示镁:0.800mmol/L、总钙:2.20mmol/L、无机磷:1.89mmol/L、钾:4.22mmol/L、钠:136mmol/L、氯:103mmol/L；甲功三项示游离三碘甲状腺原氨酸:3.16pmol/L、游离甲状腺素:15.62pmol/L、促甲状腺素:3.66mIU/L。

2022-01-29上午查血常规示白细胞计数:4.86×10^9/L、红细胞计数:2.86×10^12/L、红细胞比容:24.90%、血小板计数:255.00×10^9/L、血红蛋白:82.00g/L、中性粒细胞百分数:42.00%，超敏C反应蛋白:1.65mg/L；降钙素原:0.32ng/mL；白介素6:2.69pg/mL。

2022-01-30上午查血常规示白细胞计数:4.15×10^9/L、红细胞计数:3.63×10^12/L、红细胞比容:32.2%、血小板计数:210×10^9/L、血红蛋白:112g/L、中性粒细胞百分数:33.5%，超敏C反应蛋白:1.55mg/L。2022-02-08查总25(OH)维生素D:57.60nmol/l。心脏超声示卵圆孔未闭（宽约2mm）；左室后壁见液性回声区，深约：1mm，右室侧壁见液性回声区，深约：2mm；CDFI：房水平左向右分流。心包少量积液。

入院诊断：1.新生儿呼吸窘迫综合征 2.早产儿 3.超低出生体重儿 4小于胎龄儿。 

治疗经过：

体温管理：核心温度始终保持在36.5～37.5℃，应用双层的恒温箱，维持恒定的中性环境温度，根据其出生体重和日龄，暖箱适中温度调节在33~35℃左右，湿度90-100%；使用肤温模式温感器，持续监测，预防低体温；听诊前听诊器捂热、预热称体重时的毯子；避免空气对流，各种操作尽量箱内进行如：采血、打针等，注意暖箱门、操作窗、袖套处的密闭；延迟皮肤清洁，胎脂有保护皮肤作用，可逐渐被吸收。

血糖管理：患儿入科后血糖反复偏低，考虑与早产儿肝糖原储备不足，糖异生无法启动，肾上腺功能低下，容易发生低血糖，导致脑损伤，特别是生后12小时内是低血糖的高峰期，1周内需监测血糖。生后因胎龄小、体重低，UVC置管需要时间，所以反复出现低血糖，多次予10%葡萄糖液静推后血糖恢复正常，静脉营养液糖浓度从6mg/kg/min逐渐提升至10mg/kg/min，血糖才能维持正常。因血糖稳态调解不成熟，血糖容易出现紊乱，故糖速不能调整幅度太大，一般还是按照血糖调整，按0.5-1mmol/l调整，血糖最好维持在5-8mmol/l，如果不能小于8mmol/l，那在10mmol/l以内也可以接受，超过14mmol/l用胰岛素，8mmol/l以上建议适当下调糖速，但是糖速不能低于4mmol/l。

水电解质管理：早期液体补充按早产儿液体量及个体化调整；患儿生后15d查电解质示钾:3.47mmol/L，原因考虑摄入不足、肾脏丢失，予补钾治疗。高钙低磷血症：生后16天离子钙iCa 2.34mmol/L，无机磷:1.15mmol/L，考虑磷早期储备及摄入不足，钙利用低有关。予改变中心静脉营养钙磷比1û1补充。 低镁血症：生后18天查血清镁0.363mmol/L，原因考虑：甲状旁腺功能低下时血磷增高同时血钙及镁均降低，予静脉补充2.5%硫酸镁2-4ml/kg，速度＜1ml/min， q12h或者q8h。

呼吸系统管理：出生时PS应用：生后16分钟于手术室内补充猪肺表面活性物质200mg/kg。入院后将患儿头部维持中线位置，颈部姿势自然，置轻度伸仰位以减少上呼吸道梗阻｡第二天开始应用咖啡因兴奋呼吸中枢（首剂20mg/kg，维持量5-10mg/kg至纠正胎龄36周）。呼吸支持：高频呼吸机PC-HFO模式通气呼吸支持（初始参数：频率15Hz，振幅16cmH2O，MAP 8cmH2O，I:E 33%，FiO2 35%），定期复查血气分析，调整呼吸机参数，生后2d改经鼻PC-CMV模式辅助通气，(参数：PIP 15cmH2O，PEEP 5cmH2O，RR 50次/分，Ti 0.35s，FiO2 25%），生后15天心率180-190次/分，哭闹时达200次/分以上，考虑胆汁淤积，咖啡因排 泄受到影响，予停药两天，降低剂量后好转。患儿生后29天，诊断支气管肺发育不良(BPD)，予限液、应用利尿剂改善肺功能，防治感染，保证热量供给；生后37d改SPN-CPAP模式，共应用有创呼吸机1天，无创呼吸机38天后成功撤机。生后49天顺利停氧。

循环系统管理：生后1天心脏彩超示卵圆孔未闭、动脉导管未闭；生后11d复查心脏超声示左室后壁后见液性暗区，深约2mm。但无呼吸困难及发绀等表现，心脏查体无心音低顿、心音遥远，考虑低蛋白、感染导致脏器液体渗出所致，采取如下措施：1.严格控制液体入量；2.拔出UVC；2.定期复查心脏彩超，及时了解心包积液的情况，防止心包填塞。2.监测血压，及时发现有无平均压低或者脉压差＞25mmHg。心率有无异常变化。生后15天复查心脏超声示心包积液消失。生后14天可闻及心脏杂音，脉压差大于25mmHg，但无呼吸不稳定、低血压、尿量减少、喂养不耐受等临床表现，未予布洛芬口服关闭，严格限液（120~140ml/kg.d）），复查心脏超声；生后24天复查动脉导管已关闭。

神经系统管理：一、生后1天查头颅超声示双侧大脑中动脉舒张期血流频谱消失，考虑呼吸支持下过度通气，血管收缩，脑供血不足所致，予调整呼吸机参数，次日复查已恢复正常。二、生后24天头颅超声示脑室出血、左侧侧脑室旁脑白质软化，引发IVH的原因：1.窒息缺氧，低碳酸血症使生发基质缺血性损伤加重引起出血；2.处置过多，搬动体位过多，如气管插管、吸引、静脉穿刺等；3.血压、血糖波动过大、使用高渗药物；3.机械通气，尤其呼吸不同步。4.处理：尽量保证血压、出入量的平稳，避免血压和氧合的大范围波动，保证营养供给，监测头围，保证头在高位，尤其是换尿布或者其他护理操作时避免突然的头低脚高，然后注意左右变换姿势，但是最好保证头和身体在一个线上，同时开展家庭式护理，尤其袋鼠式护理。头颅超声随访：每周随访一次直至纠正胎龄40周。三、生后100d头颅磁共振检查示符合早产儿脑改变，左侧放射冠软化灶。出院时婴儿运动表现（TIMP）评估总分41分，建议门诊早期系统训练。

营养系统管理：一、肠内营养：入院后予禁食48小时，生后48小时开始微量喂养深度水解蛋白配方奶（纽太特0.3ml q8h鼻饲开奶），因为母乳不足，未能添加母乳强化剂，无创通气腹胀、喂养不耐受，生后12天予0.5ml q2h鼻饲，给予非营养性吸吮；生后24天予2.5ml q3h鼻饲重力喂养；生后24天予13.5ml q3h鼻饲重力喂养，停止静脉营养；逐渐加奶，生后73天予30ml q3h经口喂养，达全肠道喂养（130ml/kg/d）。在此期间患儿体重增加不理想，分析原因为反复多次感染，导致喂养不耐受、甚至禁食等情况出现，积极控制感染后，患儿逐渐增加喂养量、实现追赶性生长。二、肠外营养：①肠外营养中氨基酸由1.5g/（kg.d）逐渐增至3.5g/(kg.d)，脂肪乳由0.5g/(kg.d)逐渐增至3.0g(kg.d)。全静脉营养早期（转化期）热卡达60-80kcaL/kg·d。②新生儿胆汁淤积症，生后14天查肝功能示总胆红素: 61.8μmol/L、直接胆红素:40.4μmol/L（＞2mg/dl），予尽早建立肠内营养、口服优思弗、减少感染发生、补充脂溶性维生素、改用多种油脂肪乳注射液（SMOF）。定期复查肝胆彩超。

免疫系统管理：第一阶段：生后1d血常规示白细胞计数:4.63×10^9/L、血小板计数:72×10^9/L、血红蛋白:98.00g/L、超敏C反应蛋白: 0.93mg/L，给予哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，生后2天查血常规提示白细胞1.19×109/l，呈进行性下降，结合患儿目前反应欠佳，腹胀明显，考虑感染加重，予完善血培养、升级美罗培南抗感染，并加用氟康唑预防真菌感染3d。患儿临床症状逐渐好转，感染指标逐渐好转，降阶梯为头孢哌酮舒巴坦钠+氟康唑序贯抗感染3d，美洛西林钠抗感染+氟康唑序贯抗感染1d，早发型败血症抗生素总疗程8天。第二阶段：生后30天发生PICC导管相关血流感染（败血症），给予美罗培南联合万古霉素抗感染5天，PICC管端及血培养结果回报产气肠杆菌感染，根据药敏实验停用万古霉素，降阶梯为头孢哌酮舒巴坦钠序贯抗感染13天，PICC导管相关血流感染抗感染总疗程18天。

黄疸管理：生后1天，经皮胆红素131umol/l，达光疗指征，予蓝光退黄。密切监测黄疸指数，实时行蓝光干预，黄疸达高峰时179umol/l，未出现黄疸加重，需换血干预的情况。生后3周，黄疸消退。

输血管理：患儿体重胎龄小，体重低，住院时间长，住院期间输红细胞悬液10次，血小板5次，血浆1次。

Fenton生长曲线：患儿共住院101d，出院时纠正胎龄43⁺⁴周，体重2.1kg、身长42.5cm、头围31.5cm，均小于P3。出院后继续给予早产儿配方奶喂养追赶性生长。

想和各位老师一起讨论讨论：

1、患儿治疗当中出现了哪些常见的早产儿并发症呢？

2、新生儿呼吸窘迫综合征是早产儿重要的呼吸系统问题，如何做到NICU救治前移，减少BPD的发生呢？

3、感染是新生儿尤其是早产儿不良结局的主要原因之一，救治过程中如何防治医院感染？

4、家庭式护理在救治超早早产儿中的意义？