心血管疾病患者的血糖咋管理？心内科大咖给您支招啦！

心血管疾病与糖尿病共病普遍，糖尿病患者发生心血管疾病的风险增加 2~4 倍，而心血管疾病也是糖尿病患者的主要死亡原因[1]。对于心血管病合并糖尿病患者来说，良好的血糖管理是降低死亡风险的重要一环。

那么，心内科医生应该学习哪些血糖管理技巧呢？对此我们邀请到中山大学附属第一医院心血管内科主任医师董吁钢教授为大家解答。

Q：对心血管病合并糖尿病患者，为何要高度重视血糖管理？

A：临床上心血管病合并糖尿病的患者非常普遍，中国心脏病调查显示，冠心病住院患者中超过 3/4 合并糖代谢异常[2]。在过去，由于对血糖管理重视不足，心血管病合并糖尿病患者的治疗策略多以治疗心血管病为主，但很多患者仍会出现主要心血管不良事件（MACE）的不良结局。但目前这个观点已经转变，临床已认识到心血管病和糖尿病共病会显著增加患者心血管事件风险和致残致死率，因此在最新的综合治疗策略中，已将高血糖与高血压、高血脂等其他危险因素同等管理，以最大程度地降低心血管事件风险，改善患者预后。

作为心血管医生，我们应与内分泌医生共同关注这类共病患者的血糖管理，并积极学习糖尿病管理相关技巧，包括降糖药物的选择和使用、血糖的控制目标（包括糖化血红蛋白、毛细血管血糖、葡萄糖在目标范围内时间等）、体重管理和动态血糖监测系统的使用等，这些也是血糖管理的重要内容。掌握了这些内容后，心血管医生才能更好地管理心血管病合并糖尿病患者，进一步改善其预后，延长患者生存期，提高其生活质量。

Q：心血管医生如何及时发现血糖波动，并进行监测？

A：所有心血管病合并糖尿病患者无论病情轻重，其血糖波动情况都值得关注。心血管危重患者如 ACS、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）等，血糖波动大可导致近期 MACE 风险增加；高血压患者长期血糖波动较大易导致动脉粥样硬化发生，增加远期不良预后风险。

CGM（持续葡萄糖监测）可用于监测与评估血糖波动，对于心血管病合并糖尿病患者，尤其是冠心病重症监护病房（CCU)患者或合并糖尿病的 ACS 患者，必要时可使用 CGM 监测血糖，从而及时发现并干预血糖波动。

Q：心血管病合并糖尿病患者使用 CGM 的临床获益是什么？在什么情况下适合使用？

A：以前临床主要采取传统的点血糖监测方法，即通过扎手指或抽静脉血来检测空腹、餐后等点血糖值，并以此为依据来进行血糖管理，但通常血糖控制并不十分理想。CGM 的应用可使血糖管理大大改善，与点血糖监测相比，CGM 可提供连续、全面的血糖信息，了解血糖波动趋势及特点[3]，以便更精准地调整降糖方案，从而获得更佳的控糖效果，且能减少低血糖风险和改善葡萄糖在目标范围内时间（TIR）[4,5]，而TIR 的改善与心血管风险下降有关[6]，改善预后。

关于 CGM 的适用人群，我认为合并糖代谢异常或糖尿病的心血管病患者都可以使用，应用持续时间因病情而异。

• l 对于病情相对较轻或较稳定的患者，应用 CGM 不仅有助于医生更好地控制血糖，也可帮助开展患者教育，通过直观显示药物干预或生活方式对血糖的影响，患者能更好地配合治疗，提高依从性。
• l 对于病情较重的患者，如急性冠脉综合征（ACS）或合并心力衰竭者，更需要借助 CGM 来实现良好稳定的血糖控制。

Q：CGM 可以提供葡萄糖在目标范围内时间（TIR）等多个核心指标，如何看待 TIR 这个血糖管理新指标？如何将其与糖化血红蛋白（HbA1c）相结合更好地管理血糖？

A：TIR 是基于 CGM 而获得的血糖管理新指标，可简单、直观、全面且快速地呈现血糖水平。既往我们评估血糖控制好坏主要看 HbA1c 水平，但 HbA1c 反映的是过去 3 个月的血糖水平，而且是平均值，不能反映血糖波动情况；而 CGM 能更及时反映患者实时血糖水平及波动情况[3]，从而指导临床更精准地调整治疗方案。目前建议制定心血管病合并糖尿病患者的血糖控制目标时，可将 HbA1c 与 TIR 相结合，例如对于大多数 2 型糖尿病患者（非孕妇）来说，建议控制目标为 HbA1c < 7%、TIR > 70%[1]。

心血管疾病与糖尿病共病普遍，良好的血糖管理是降低患者死亡风险的重要一环。心内科医生应该重视此类患者的血糖管理，那么你对于这部分患者的血糖管理还有什么建议吗？快来发表你的看法吧，前 5 位留言者还可获得 5 丁当！

参考文献

1. 中华医学会糖尿病学分会. 中国2型糖尿病防治指南（2020年版）. 中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):315-408.

2. 中国心脏调查组. 中国住院冠心病患者糖代谢异常研究——中国心脏调查. 中华内分泌代谢杂志, 2006, 22(1):4.

3. 中华医学会糖尿病学分会. 中国持续葡萄糖监测临床应用指南（2017年版）. 中华糖尿病杂志, 2017, 9(11):667-675.

4. Haak T, Hanaire H, Ajjan R, et al. Use of Flash Glucose-Sensing Technology for 12 months as a Replacement for Blood Glucose Monitoring in Insulin-treated Type 2 Diabetes. Diabetes Ther, 2017, 8(3):573-586.

5. Furler J, O'Neal D, Speight J, et al. Use of professional-mode flash glucose monitoring, at 3-month intervals, in adults with type 2 diabetes in general practice (GP-OSMOTIC): a pragmatic, open-label, 12-month, randomised controlled trial. Lancet Diabetes Endocrinol, 2020, 8(1):17-26.

6. Lu J, Ma X, Shen Y, Wu Q, et al. Time in Range Is Associated with Carotid Intima-Media Thickness in Type 2 Diabetes. Diabetes Technol Ther, 2020, 22(2):72-78.

董吁钢 教授

中山大学附属第一医院心血管医学部学科带头人、教授、主任医师、博士研究生导师

中华医学会心血管病学分会代谢性心血管病学组副组长，中国生物医学工程学会体外反搏分会候任主任委员，中国心衰中心联盟执行主席，中国医师协会心内科医师分会常务委员兼心衰学组副组长，广东省医师协会心内科医师分会名誉主任委员