病例前牙区个性化钛网同期种植1例（欢迎点评）

感谢 @烟台市口腔医院 种植科 岳喜龙 于甜甜 吴唯伊 周文娟分享的病例

一、一般资料

患者：男，20岁

主诉：上颌前牙外伤拔除2月。

患者自述2月前因骑车不慎与汽车相撞导致上前牙脱落，曾于当地医院就诊处理拔除清创缝合，今来诊要求种植修复。

既往史：患者平素体健，无药物过敏史。

二、临床检查

颌面部检查：颌面部堆成，无颌面部畸形，上唇较短；凹面型；中位笑线，前牙暴露量适中。双侧颞下颌关节无弹响，开口度及开口型正常（如下图）

口内检查：11-22缺失，缺牙区唇侧轮廓凹陷；中厚龈生物型，邻牙牙冠呈方圆形；下颌牙列拥挤，前牙呈对刃，口腔卫生状况欠佳，牙龈红肿

影像学检查：CBCT示：11牙槽骨水平向骨缺损、21、22伴有牙槽骨水平向及垂直向混合型骨缺损

三、诊断  

上颌牙列缺损；18、28、38、48阻生齿；慢性牙周炎；错畸形

四、治疗计划

（1）牙周基础治疗

（2）建议拔除18、28、38、48阻生齿

（3）建议正畸治疗，患者拒绝

（4）术前数字化设计

（5）个性化钛网植骨同期种植体植入

（6）二期手术

（7）临时修复

（8）永久修复

五、治疗过程

（1）术前数字化设计：进行DSD设计，而后将CBCT、数字化口扫数据导入导板设计软件，根据龈缘位置，以修复为导向，虚拟摆放种植体，最后按照种植体与骨量的关系确定骨增量的高度及宽度，进行个性化钛网的设计

（2）一期手术：于13-24区阿替卡因肾上腺素局部浸润麻醉，于11-22牙槽嵴顶做横行切口,12、23远中行垂直附加切口，翻瓣见11、22唇侧倒凹明显，21、22颊侧及嵴顶垂直向骨缺损。在外科导板引导下，扩孔钻逐级预备种植窝，导向杆反复查探种植体植入方向，最终于11、22植入2枚3.8mm×11mm WEGO种植体，植入扭矩为25N.cm，查种植体方向和间隙良好，旋入覆盖螺丝。

在11-22唇侧骨板使用球钻预备出血孔，血供丰富。个性化钛网就位良好，2枚钛钉固定，将Bio-oss骨粉与自体血混匀，植入11、21、22唇侧及嵴顶，覆盖Bio-gide膜，根方1枚钛钉固定，创口充分减张，严密缝合创口。

仅专业人士可见

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术后CBCT示11、22种植体方向及位置良好，种植体唇侧均有2mm以上的骨量。

术后通过3D建模对钛网植骨前后进行对比，体积增量显示个性化钛网有效解决了患者垂直向及水平向骨缺损。

（3）二期手术：种植术后8个月复查，术区牙龈愈合良好，垂直向骨缺损明显改善，牙槽骨唇侧轮廓良好。CBCT示种植体骨结合良好，种植体唇侧骨量仍大于2mm。阿替卡因肾上腺素注射液局麻下行种植体二期手术，于11-22牙槽嵴顶切开，取下钛网，生理盐水冲洗，旋下原覆盖螺丝，测量ISQ值：11：M:79,D:79,B:70,L:70，22：M:81,D:81,B:81,L:80，更换愈合基台，缝合。术后X线片示愈合基台完全就位

仅专业人士可见

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（4）临时修复：二期术后1个月，制作临时冠行过渡性修复牙龈塑形

（5）临时修复后随访：临时修复1个月、3个月、4个月随访过程中调整临时冠的穿龈形态及龈外展隙，使龈缘与邻牙龈缘基本协调，近远中牙龈乳头基本充满邻间隙。

（6）个性化取模：临时修复4个月复查时见术区唇侧轮廓及丰满度良好，龈袖口形态良好，故进行个性化取模，复制其穿龈轮廓

（7）永久修复：戴入永久修复体，调整咬合确认咬合无早接触及干扰，修复体美学与功能良好，患者观看满意

（8）永久修复后随访：永久修复后2周、8个月复查见龈乳头逐渐充满了邻间隙，龈缘与邻牙协调，牙槽嵴丰满度维持良好。

随访平行投照根尖片示种植体周围骨水平无明显变化

讨论

前牙种植修复的美学目标为实现轮廓美学、红色美学与白色美学三合一^[2]，该病例为因外伤导致的上颌前牙连续缺失，在临床上往往伴有唇侧骨板在水平向和垂直向的混合型骨缺损，因此较难获得理想的红白美学效果，美学风险系数较高，在外科及修复操作上难度较大^[3]。针对此种骨缺损骨增量术式的选择，有以下三种：Onlay块骨移植，需要开辟第二术区增加患者痛苦，术后并发症发生率高；牵张成骨，费用贵，周期长，不适感重，患者难以接受该术式。引导骨再生术（GBR）是现阶段最为常用的骨增量技术，成功率较高^[4]。而对于此病例，精准恢复其唇侧轮廓是至关重要的，但常规使用可吸收膜或不可吸收膜都无法达到这一点。而若应用个性化钛网则可以对再生骨外形轮廓进行控制引导，从而实现良好的美学效果。

与传统成品钛网相比，个性化钛网具有适用于不同缺牙区牙槽嵴形态；钛网结构、孔径、厚度可以根据患者需求进行个性化调整^[5]等优点，更适用于本病例。钛网应用中最常见的并发症即为术后愈合时黏膜开裂引起的钛网暴露,发生率为20%~30%^[6]。钛网暴露可根据发生时间分为早期暴露(植骨术后4周内)与晚期暴露(植骨术4周后)^[7]。早期暴露常导致不良结果,主要表现为纤维组织增多与骨质形成减少,并可影响残余的异种骨移植颗粒与周围骨的融合。晚期暴露虽然可能导致暴露区15%~25%的移植物吸收,使暴露区骨再生轻度不足。但通常情况下，晚期暴露不引起明显的并发症,对缺损区骨再生总体影响不大。关键在于预防，首先是切口的设计与缝合：黏膜瓣应完全覆盖钛网，即切口应在钛网边缘线以外；牙槽嵴顶切口可略微偏向腭侧，以降低切口裂开概率；将辅加切口稍偏向健康区域，可充分利用软组织瓣的弹性；缝合前要充分的减张，无张力缝合。其次本病例中选择的个性化钛网发生钛网暴露的概率明显少于传统钛网^[8]。最后文献中还提出钛网结合CGF膜可以促进软组织愈合^[9]，从而减少钛网暴露的发生率。

本病例通过个性化钛网植骨同期种植对缺牙区进行修复，在术后随访过程中，患者牙龈色形质及唇侧丰满度维持良好，影像学检查示种植体骨结合稳定，种植体周围边缘骨水平无明显吸收，最终实现美学修复效果与种植体长期稳定双丰收。