关于补液的新认识（摘录广妇儿蜡笔小新）

本文作者：广妇儿，儿科蜡笔小新本文首发：公众号，医学界儿科频

儿童各种生理功能不成熟，当液体紊乱超过生理调节能力时，容易引起各种体液平衡失调，影响全身各组织器官功能的正常进行，严重时，甚至可危及患儿生命。可以毫不夸张地说，液体疗法是儿科医生守护健康的生命线，合理的液体疗法是儿科疾病治疗最重要的组成部分之一。

2018年12月，美国儿科学会（AAP）的一则消息非常重磅，颠覆了儿科医生对于补液常规的认识。在指南一出来，笔者就对该指南进行全面解读，在此重新归纳总结成文，与同行分享，文章篇幅较长，建议收藏！

AAP发布「颠覆」儿科补液常规的指南

2018年12初，有一条关于儿科临床补液的重磅信息被大家忽略。美国儿科学会（American Academy of Pediatrics，AAP）在其官网发布关于儿科补液的最新指南，即《Clinical Practice Guideline:Maintenance Intravenous》（简称MI指南），该指南非常重磅，颠覆了既往儿科医生对静脉补液的认识。

我们知道，自从上世纪50年代开始，儿科补液采用低张力液体一直是儿科临床的共识，无论是各版指南、教科书，还是实际临床操作，都是如此。然而，AAP新版指南打破常规，给出「颠覆性」建议：对于需要静脉补液维持（IVFs）的28天~18岁儿童，建议采用「含氯化钾和糖的等张液」，因为其能显著「减少低钠血症的发生」。而且，该建议是1A级证据（强烈推荐）。

本指南适用于外科手术或医学急症，包括重症监护和普通病房的患者，适用年龄为28天~18岁。不适用于：神经外科疾患、先天性/获得性心脏疾病、肝脏疾病、肿瘤、肾功能不全、尿崩症、严重腹泻、严重烧伤。新生儿或大于18岁也不适用。

一直以来，低张力液体是儿科临床的补液常规。

为什么「低张液」补液是常规？

卡路里法，24h内每代谢100cal热量，患儿平均需要100~120ml水，2~4mEq Na+，2~3 mEq K+（按照这个方法算出来，液体就是低张力的）。上述三种方法，以Holliday-Segar法和基本卡路里法应用最为广泛，前者尤甚（简便，容易记忆）。但不一定合适。。。。。

*****维持补液：指南为何要推荐「等张」替代低张？*****

无论是儿童还是成人，低钠血症（<135mEq/L）是临床最常见的电解质紊乱，影响约15%~30%的住院病人。北京协和医院资料显示，内分泌科急会诊患者中，低钠血症是最常见的疾病之一，占全部急会诊量的23%。那么，为何住院病人低钠血症发生率这么高呢？

指南指出，住院病人的低钠血症多数为医院获得性，称之为「医院获得性低钠血症」（hospital-acquired hyponatremia），这是由于长期以来儿科常规实施低张力的IVFs所致的，低张力IVFs会加重疾病相关的精氨酸加压素（AVP）浓度升高的低钠血症。AVP具有抗利尿作用，导致水排泄减少，从而导致低钠血症。此外，非张力刺激性AVP升高包括疼痛、恶心、精神紧张、手术、低血容量、药物、肺疾病和中枢神经系统疾病。而上述非张力刺激性因素存在于绝大多数的住院患儿，如果此时再给予低张力补液维持，使得住院患儿更容易出现低钠血症。

医院获得性低钠血症最严重的结局是「低钠血症性脑病」（hyponatremic encephalopathy，HNE），是一种医学急症，如果没有得到及时诊治可导致不可逆脑损伤甚至死亡。这种医院获得性HNE可见于没有基础病的轻症患者或小的外科手术患者。医院获得性低钠血症的患儿，是HNE的高危患者，常在48小时内发展为HNE，临床观察窗口很小，常一经发现就已经很严重。值得一提的是，由于儿童较大脑组织/头颅比值，是发展为症状性低钠血症的高危因素。这种症状常常缺乏特异性，包括头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力等，临床不易发现，导致诊断困难。

****对低张力补液「危害」认识进程****

自从1992年首次报道IVFs「医源性」严重低钠血症导致神经损伤后，儿童低张力IVFs一直广受诟病。但由于缺乏足够的证据，无力改变目前儿科低张力补液常规的现状。

2003年，有研究推荐等张液补液法用于急性病症和需要IVFs的患儿，以阻止「医院获得性低钠血症」的发生。

此后，美国和加拿大医学实践安全委员会（The Institute for Safe Medical Practices of both the United States‍）开始关注医院获得性低钠血症，陆续报道了许多由于低张补液所致的严重低钠血症的致死案例。

英国也报道了4例医院获得性低钠血症导致死亡的病例。

从20世纪90年代起，有50例的报道提示医源性低钠血症引起的死亡或严重神经系统的病例。因此，有学者提出对所有实施静脉维持补液的患儿使用等张液体治疗。对于某些患儿，生理盐水可提供水分和电解质。尽管如此，由于常规给等张液体治疗的安全性一直没有得到足够的随机对照试验研究论证。

APP本次的指南则分析既往的随机对照试验等分析，强烈推荐儿童静脉维持补液采用等张而非低张液体，证据为最高等级，1A级证据。

我们对美国儿科学会最新指南进行解读，详细论述了以往维持补液为何推荐低张力、Holliday最早关于低张力补液的理论阐述、低张力补液可能的危害以及指南为何建议等张液替代低张液用于儿科静脉维持补液。

****静脉维持补液采用等张液「安全」吗？*****

在过去的15年间，多中心临床试验和系统回顾都在尝试着回答上述问题。而在这期间，国内外的教科书、指南和综述均继续推荐低张力液体作为静脉IVFs。

直到2015年，英国国家临床指南中心（the National Clinical Guideline Centre in the United Kingdom）发布基于证据的IVF治疗指南，适用于16岁以下儿童，建议采用等张IVFs。

本次，AAP指南推荐等张补液维持的证据等级为A级（强烈推荐），认为越接近生理的液体，越少发生低钠血症；并认为，采用等张液补液维持并没有增加高钠血症、液体过负荷及高血压、高氯性酸中毒和急性肾功能损伤的风险。

****低张 VS 等张维持补液的区别****

我们知道，人体血液的血钠正常值约为135~145 mEq/L，血浆渗透压为308 mOm/L，这和0.9% NaCl的生理盐水（154 mEq/L，308 mOm/L）类似。

生理盐水的血钠和血浆类似，而氯离子浓度远高于血浆，这也是学者们担心等张补液会增加高氯性酸中毒的原因。

在纳入的临床试验中，等张液包括三种：

• 生理盐水（Na+154 mEq/L，渗透压308 mOm/L）
• 哈特曼氏液（Na+ 131 mEq/L，渗透压279 mOm/L）
• 血浆电解质液（PlasmaLyte，Na+ 140 mEq/L，渗透压294 mOm/L）

低张力液体，Na⁺浓度显著低于血浆浓度（低张液含钠介于30~100 mEq/L之间）；因为乳酸林格氏液稍低张，所有试验中均无乳酸林格氏液（Na⁺ 130 mEq/L，渗透压273 mOm/L）；大部分研究中的补液均含有2.5%~5%葡萄糖。

研究人员共纳入17个临床随机试验，涉及2455个病例，用以评估低张补液组和等张补液组的优劣。

其中16个研究认为，在预防医院获得性低钠血症方面，等张补液组优于低张补液组。研究显示，相比等张补液，低张补液低钠血症的发生率显著增加。

部分临床试验尝试探索，低张补液容易导致医院获得性低钠血症的原因。

研究发现，相比等张补液，低张补液组血浆中抗利尿激素（ADH）水平明显升高。我们知道，抗利尿激素会导致水重吸收增加，水排出减少，从而使血浆钠离子浓度下降，导致医院获得性低钠血症。

****轻中度低钠血症的危害可以忽略不计吗？****

有学者指出，目前的低张力补液所致的医院获得性低钠血症，多为轻度（130~134 mEq/L）或中度（125~129 mEq/L）低钠血症，临床意义不大，危害并不大。

但是，指南指出：

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首先，相对低张补液来说，等张补液有明显的临床获益，中度低钠血症的发生率低于低张补液；

其次，低张补液与血浆中钠的大幅度降低有关；

再次，低钠血症的危害可能被大大低估了，这是因为研究严密监测血钠水平，而一旦有加重趋势会被剔除出研究；

此外，大量成人的研究表明轻度的低钠血症或无症状性低钠血症会导致有害的后果，是增加死亡率的独立危险因素；

最后，低钠血症还会增加患儿的住院时间和住院费用，意味着可能存在潜在的伤害。

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有研究表明，合并低钠血症患者，死亡率是正常人群的3%~60%；血钠低于120 mEq/L，病死率为30%；血钠低于114 mEq/L，病死率高达40%。（详见此前儿科蜡笔小新发布的文章：《指南解读|低钠血症诊治策略》）

****等张IVFs会导致「高钠血症」吗？****

研究中，界定血钠大于145 mEq/L为高钠血症。指南做了专门的论述。

对这些临床随机试验进行分析表明，等张补液并不会增加高钠血症的风险。这些研究的证据等级相对较低，也没有证据显示完全没有高钠血症的风险。

在2个较大型的研究中，等张补液并没有增加高钠血症的风险；其中等张补液组中有1例发生高钠血症，发生率为4%；而低张补液中，高钠血症的发生率为6%；两组高钠血症发生率无显著差异（N=641）。

****等张IVFs会导致「高氯性酸中毒」吗？****

在指南纳入的研究中，共统计4个研究，涉及496个病例，等张补液组代谢性酸中毒的发生率并没有增加。

2个研究比较0.9% NaCl和0.45% NaCl补液，涉及357个病例，发现两组补液酸中毒的发生率并没有差异，衡量指标是二氧化碳总量（Tco2，降低意味着酸中毒，并非采用PH值）。

****等张IVFs会导致「液体过负荷」吗？****

在纳入的研究中，非ICU病例，研究者发现少数研究提及等张补液与液体过负荷。Choong等研究用体重的增加来评估液体过负荷，发现低张和等张IVFs没有明显差异。在Meta分析中，纳入12个研究，涉及超过120个儿童，无论是体重还是液体平衡的比较，都没有涉及，无法进行分析。

因此，关于等张IVFs是否会导致液体过负荷，尚待进一步研究。

指南的「局限性」

指南最后阐述研究的局限性。指南建议需要静脉维持补液的患儿采用等张含糖和钾的液体的同时，并不意味着没有使用低张补液的指征，也不意味着等张补液对所有人都安全（有一定适应人群和不适用人群，前文已论述）。

例如，对于肾源性尿崩症等肾源性肾功能不全的患者，如果给予等张液体治疗，可能会出现高钠血症。再比如，大量腹泻或严重烧伤的患者可能需要低张液体来保持持续的游离水流失，也可能需要低张力液体来纠正高钠血症。

指南最后总结说，对于绝大多数患儿来说，等张液体是最适合维持静脉补液的，也是最不容易导致钠离子紊乱的液体。

本指南以临床随机试验为证据基础，建议维持IVFs应采用等张液体，以减少医院获得性低钠血症及其急性或永久性的神经损伤的发生。

本指南无意成为维持IVFs的唯一指南，而主要是为临床医生提供临床决策框架。