肺部高密度影，原因竟然是它（知识点总结置顶，答案公布）

感谢 @东南大学医学院附属南京同仁医院 呼吸内科 康千宽 分享的病例：

病例介绍

患者，男性，43岁，于2022.06.07因“右侧胸痛40天”入院。

简要病史：患者于2022年4月26无明显诱因出现右侧胸痛，位于右侧后季肋区，随深呼吸及咳嗽加重，伴有咳嗽、痰少，有胸闷感，程度轻。体重下降4-5斤。无畏寒、发热。在当地就诊，胸部CT示两肺下叶炎性病变，右肺下叶明显，右肺下叶脓肿形成可能。

5月17日复查胸部CT示右肺下叶脓肿治疗后，较前增大。予“哌拉西林他唑巴坦+莫西沙星”抗感染治疗；

6月2日复查胸部CT提示右下肺病变，感染？两肺结节灶，炎性结节可能，心包腔及右侧胸腔少量积液，胆囊多发结石，左肾小囊肿可能。对比之前CT无明显变化。

6月3日出现咯血1次，量约100ml。6月7日来本院就诊，拟“右肺占位性质待定”收治入院。近期体重下降4-5斤。

既往史：2022.04.26诊断“2型糖尿病”，口服“二甲双胍片 0.5g bid”，皮下注射“甘精胰岛素 14u/日”。吸烟20年，10支/日，偶有饮酒。

入院查体：T36.3℃，P77次/分，R16次/分，BP108/63mmHg，神清，精神一般，自主体位，呼吸尚平稳，全身皮肤黏膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，口唇无发绀，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性罗音，HR:77次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指，NS(-)。

辅助检查：（2022-04-26外院）胸部CT提示两肺下叶炎性病变，右肺下叶明显，右 肺下叶脓肿形成可能；（2022-06-02外院）胸部CT提示右下肺病变，感染？两肺结节灶，炎性结节可能，心包腔及右侧胸腔少量积液，胆囊多发结石，左肾小囊肿可能。

（2022-06-07本院）入院辅助检查：血常规+CRP：中性粒细胞百分比 0.787，中性粒细胞绝对值 7.38*10^9/L；鳞状细胞癌抗原测定(SCC)+神经元特异性烯醇化酶(NSE)+细胞角蛋白19片段（CY211）+肿瘤6项(男)未见异常；常规生化、凝血、降钙素原、尿常规、大便常规、肺炎支原体抗体阴性。八项呼吸道感染病原体抗体未见异常。G试验、Gm试验阴性。痰涂片及痰培养未见致病菌。

（2022-06-07南京同仁医院）胸部增强CT提示1.右肺下叶异常密度影，肺Ca？肺脓肿？建议抗炎治疗后短期复查；纵隔及右肺门多发小淋巴结；右肺下叶渗出；双肺多发微小结节灶；2.胆囊多发结石；左肾囊肿。CT如下：

针对该病例，有几个问题想和站友一同讨论：患者右下肺高密度影，外院考虑肺脓肿，但是抗感染治疗后病灶增大，且未形成液气瓶，是诊断肺脓肿错误？还是用药不正确？下一步需进行哪些检查进一步明确诊断？