肺栓塞 or 肺炎，如何鉴别？
李梦杰huxi 达人已点赞临床上肺炎和肺栓塞常有相似的临床症状以及影像学表现，在近日召开的 2022 年中华医学会呼吸病学年会（第二十三次全国呼吸病学学术会议）上，来自福建医科大学附属第一医院的邓朝胜教授针对肺炎和肺栓塞的临床鉴别——《肺部炎症性渗出：肺炎抑或肺栓塞？》做了详细解读。
临床病例回顾
患者魏某某，男，36 岁。
现病史：反复胸痛伴咳嗽、血痰 2 月余，右侧胸痛明显，与呼吸、咳嗽有关，无发热，鼻塞，流涕，咳少量血丝痰，伴气喘，无胸闷。外院査 D2 聚体升高。
既往史：11 岁时有脾切除史，否认肝炎、结核病史，否认高血压、糖尿病。
体格检查：右下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，P2>A2。各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：
(2019.8.7) 肺部 CT（如图 1）：肺炎治疗后复查，现双肺炎症较前进展；双侧少量胸腔积液。
图 1：（2019.8.7）肺部 CT
患者胸部 CT 提示，左下肺少许炎症灶，右下肺外侧带多处斑片状渗出，间质性病变不明显，主要呈现小叶性肺炎类似病变。
病情变化：
外院按「肺炎」予「头孢克肟」等抗感染、止血对症治疗后咯血增多、症状加重。
考虑到患者没有真菌感染等高危因素，故于 8 月 9 日行肺部 CT 及增强 CT（如图 2）结果如下。患者胸部 CT 增强提示：（主动脉时相）右下肺基底干及左下肺动脉充盈缺损，与病灶相吻合。提示右下肺肺栓塞。
图 2：（2019.8.9）CT 增强
后续治疗：
停止止血治疗，应用抗凝治疗后，病情好转。
肺栓塞最常见的栓子为血栓，因此，平常所说肺栓塞主要是指肺血栓栓塞症（PTE），栓子常来源于深静脉血栓脱落，PTE 与深静脉血栓形成（DVT）统称静脉血栓栓塞症（VTE)（如图 3）。在猝死病例中，患者常因深静脉血栓脱落后嵌顿在肺动脉主干或分叉口引起高危肺栓塞，出现心律失常或一过性缺氧，因长时间未缓解，最终导致心力衰竭和/或多脏器功能衰竭等更严重后果。
图 3：PTE 和 DVT 的动态变化
肺栓塞的临床表现无特异性，但多集中在呼吸系统和循环系统，也涉及神经系统等各个脏器。体征以心、肺体征为主（如图 4）。正因为肺栓塞临床表现不具有特异性，而 80% 的 DVT 病例可无临床表现，故临床上常有误诊、漏诊等事件。所有致死性肺栓塞病例在死亡前得到确切诊断的概率是低于 50% 的。
图 4：肺栓塞的临床表现
新版指南 PTE 的诊断思路
一 疑诊（如图 5）
首先要基于危险因素、临床表现及辅助检查的综合评估而初步判断。目前常用的判断临床可能性评分包括简化 WelIs 评分、修订后 Geneva 评分等。
图 5：肺血栓栓塞症的诊断要点
★ 疑诊推荐意见
1．推荐基于临床经验或应用临床可能性评分【简化 WelIs 评分（如图 6）、修订的 Geneva 评分（如图 7）】对急性 PTE 进行疑诊的临床评估【1A】。
2．推荐临床评估联合 D-二聚体检测（具体正常临界值判定要结合患者年龄）进一步筛查急性 PTE【1A】。
3．临床评估低度可能的患者，如 D﹣二聚体检测阴性，可基本除外急性 PTE , D -ニ聚体检测阳性，建议行确诊检查【1A】。
4．临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查【1A】。
图 6：临床可能性评估——Wells 评分
图 7：临床可能性评估——Geneva 评分
★ 需要注意的是：
1. 肺炎患者 D-二聚体也可以升高；不少患者实验室检查结果常提示白细胞、中性粒细胞、血沉、C 反应蛋白、降钙素原升高，且部分患者痰培养阳性；提示临床症状、体征与肺炎相似；炎性指标的异常均使得急性 PTE 误诊为肺炎。
2. 影像学检查结果显示，X 线胸片提示肺炎比例 21.1%，胸部 CT 提示肺炎比例高达 57.9%。肺炎的胸部影像学显示为斑片状浸润影、叶/段实变影、间质性改变，伴或不伴胸腔积液浸润影、实变影、胸腔积液等，往往同急性 PTE 患者的影像学相似。影像科医师在不了解患者临床情况下，很可能根据影像学结果判定为「肺炎」, 进而诱导首诊医师对 PTE 患者的误诊。
二 确诊
经典的 PTE 确诊检查包括肺动脉造影、CTPA、V/Q、MRPA（如图 8~9）
图 8：CTPA
图 9：核素肺通气/灌注扫描
CTPA 为目前确诊 PE 的主要确诊手段，以下影像（如图 10）呈现典型充盈缺损征象。
图 10：肺动脉充盈缺损征象
★ 诊断流程：
确诊前依靠临床经验可进行预防性抗凝治疗，确诊后应行规范化抗凝治疗。诊断流程依据血流动力学是否稳定分为 2 种（如图 11~12）。临床上也可依托患者就及诊治疗前、中、后的心电图变化进行诊断。
图 11：血流动力学不稳定的诊断流程
图 12：血流动力学稳定的诊断流程
三 求因（如图 13）
图 13：VTE 发病危险因素
四 危险分层——针对不同危险分层采取个体化治疗方案
危险分层基本要素如下图 14：
图 14：危险分层基本要素
高危：推荐早期溶栓治疗
中危：抗凝为主，加强监护，必要时补救性溶栓
低危：抗凝为主，门诊治疗或缩短住院时间
下面再次通过实际临床病例解读肺炎与肺栓塞的鉴别。
临床病例回顾
患者男，15 岁。以「发热 19 天，咯血伴胸痛 13 天，晕厥 1 次」为主诉入院。
现病史：入院前 19 天前无明显诱因出现发热，最高体温 38℃，伴咳嗽，咳少量黄白粘痰，无气喘，就诊某医院，查胸部 CT 示肺部炎症，予「头孢他啶（8.2~8.7)、舒普深（8.7~8.13)、阿奇霉素（8.2~8.4、8.10~8.12)」，无再发热，咳嗽咳痰较前减轻。
但 13 天前无明显诱因出现咯血，量约 20 mL，伴右胸痛。次日无明显诱因出现晕厥 1 次，无冷汗、心慌，无头痛，再次于该医院，行止血等治疗。
体格检查：T36.3℃,P76 次/分。神清，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，A2>P2，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无压痛、反跳痛。
辅助检查：
D-二聚体定量 8.86 mg / L↑。血沉 28.00 mm / h↑ 。
(2019.8.7）肺部 CT 提示（如图 15）：双肺下叶病灶，考虑炎症可能；右侧胸腔少许积液。
图 15：（2019.8.7）肺部 CT
按前述治疗后症状无好转，咯血增多，复查肺部 CT 平扫 + 增强（如图 16）较前进展。肺部 CT 增强提示：右肺动脉主干血栓，左侧肺动脉也可见血栓。
图 16（2019.8.8）肺部 CT 增强
进一步治疗：
停用止血药，予齐征（8.8~8.12)、华法林（8.12~8.19）抗凝等治疗，未再出现咯血、胸痛和晕厥。
(2019.8.8）心脏彩超：中度肺动脉高压，肺动脉压约 42~47 mmHg。右心增大。左心内径小，左室壁增厚。
(2019.8.8）下肢动静脉彩超：双下肢动脉未见明显异常，双下肢深静脉未见明显血栓形成。
明确诊断：
1．肺栓塞（左右肺动脉干、左右肺动脉分支），肺动脉高压（中度）可能。
2．肺部感染（治疗）。
3．右侧胸腔积液。
国外报道的相关病例
1. 加拿大女孩因背部剧烈疼痛就诊，在她接受医院的诊断和治疗中医生并未意识到肺栓塞的可能，从而未按疑似肺栓塞临床指南处理，单纯应用镇痛药物等对症治疗，最终患者死亡，引发纠纷，尸检报告提示大面积（高危）肺栓塞。
2.（2022 年 7 月 7 日新英格兰杂志报导病例）
一名 41 岁的男子因呼吸困难 3 周到急诊科就诊。背部右侧隐痛，较剧烈，其他症状不显著。
心率：88 次/min，血压：149/86 mmHg ，呼吸频率：18 次/分，体温 37℃，在呼吸空气时氧饱和度：95%。胸部听诊：呼吸音与心音正常。腿部检查正常。肌酐和肌钙蛋白水平在正常范围内，胸部 x 光片提示正常。D-二聚体：2560 ng / mL 。
医生的隐含评估是肺栓塞的可能性大于 15%。医生有肺栓塞鉴别诊断意识，按照疑似肺栓塞诊治流程处理，患者明显好转。
总结
1. 急性 PTE 常见的症状为呼吸困难、胸痛、咯血，称为「肺梗死三联征」，临床上出现上述典型症状的患者少见，但单独出现呼吸困难者较常见，咳嗽、咳痰、伴呼吸困难、胸痛、咯血的发生率亦不低，提示在拟诊肺炎的患者中如果出现呼吸困难、胸痛或咯血的症状，需警惕 PTE 可能。
2. 在拟诊肺炎的患者中临床医生应重视下肢水肿的体征，及时行下肢静脉超声筛查有无 DVT 。若发现 DVT，及时行 PTE 的相关检查，可减少 PTE 的误诊和漏诊。
3. 在拟诊肺炎的患者中 D-二聚体阴性（结合年龄临界值）具有排除价值， D-二聚体升高尤其是持续升高需警惕 PTE 的存在。
4. 急性肺动脉高压和右心功能不全的体征和检查对于急性 PTE 诊断有重要提示作用。较多或较大血栓堵塞肺动脉时超声心动图提示三尖瓣反流、肺动脉压增高、右心房扩大比例较高， CTPA 提示肺动脉扩张比例较高。
5. 对于抗感染治疗 ＞ 3 d 效果不佳的「肺炎」患者，一方面要考虑抗感染疗效不好的常见原因如抗生素是否覆盖致病菌等，另一方面还要考虑非感染的其他病因如肺栓塞可能，积极寻找相关证据，疑似肺栓塞需及时行相关检查如 CTPA 以明确诊断。肺栓塞抗凝治疗要规范、足量，防止肺栓塞进一步发展。
本文整理自邓朝胜教授于 2022 呼吸年会专题讲座《肺部炎症性渗出：肺炎抑或肺栓塞？》
来源：丁香园呼吸时间 点我查看 >>
