窦性心动过缓治疗，心电图示「窦性心动过缓」，要不要治？
今日查房，一名 40 岁的患者因体检时发现「窦性心动过缓」入院。动态心电图示：清醒时（白天）心率在 45～50 次之间，睡眠状态下最慢可达 36 次/分。这个患者需要治疗吗？临床上有哪些心电图表现异常，实际上应归为「大致正常」？今天跟大家交流一下。
1、窦性心动过缓
窦性心动过缓定义为成年人窦性心律 ＜ 60 次/分。
但目前公认清醒状态下排除窦房传导阻滞、房性逸搏心律等，由窦房结正常主宰着全心搏动的情况下，窦性心率在 40 bpm 以上，睡眠状态下窦性心率在 35 bpm 以上者，均可视为正常范围心电图。
这种窦性过缓常见于健康人，特别是很多经常锻炼的运动员，睡眠时几乎都是窦缓，其频率多在 50 bpm 左右。
健康人发生窦缓的特点是无症状，剧烈活动后窦性心率迅速上升至 150 bpm 左右，不伴有传导阻滞及 ST-T 改变。
有器质性心脏病的窦缓，运动时窦性心率很少能上升至 90 bpm 以上，心率稍微加快就伴发窦房传导阻滞、房室传导阻滞、束支阻滞、缺血性 ST-T 改变等。
正常状态下窦缓一般无需处理。
2、心脏钟向转位
无任何病因情况下发生的顺钟向或者逆钟向转位，属于正常范围心电图，常不需要治疗。
顺钟向转位的心电图特征：① 电轴正常；② V1～V3 呈 rS 形，V4 导联呈 RS 型，V5、V6 导联呈 Rs 型。
逆钟向转位的心电图特征：① QRS 电轴正常；② V1 呈 rS 型；③ V2 呈 RS 型，V3 或 V4 呈 Rs 型。
3、异常 Q 波
大家都知道，正常间壁 Q 波宽度一般不超过 0.02 s，振幅不超过 R 波的 1/4，但在某些导联上，上述数值超过正常范围也应考虑正常，需予以鉴别。
1. 如果单独 aVL 导联宽 Q 波超过 0.03 s，在判断是否为高侧壁心肌梗死时，应注意以下特点：
① 如电轴右偏（aVL 主波向下），这类 Q 波应认为正常；
② I 导联、V4～V6 导联一般无异常 Q 波；
③ aVL 导联未出现 ST 段动态演变；
④ QT 间期正常。
2. 在下壁导联中，如果只是 III 导联出现 Q 波不能作为下壁心肌梗死的依据，大部分是正常的；
如果只是 AVF 导联出现 Q 波，若是电轴左偏（AVF 的 QRS 波主波向下）也应属于正常。
3. 非器质性心脏病者，V1、V2 导联偶有出现 QS 波，一般 V3 以后的左侧胸导联不出现异常 Q 波，且无动态改变。超声心动图也提示室间隔无异常。
4、QRS 低电压
约 1% 的正常人偶有出现低电压表现，见于过度肥胖。大多数低电压提示器质性心脏病，因此只有排除了各种疾病所致的 QRS 低电压以后，才考虑为正常心电图。
5、左室高电压
某些胸壁比较薄的儿童或青年人、V5～V6 导联 R 波 > 2.5 mV，原因是心脏与电极之间的距离缩短，QRS 振幅进一步增大，与左室肥大的不同点在于：
① 肢体导联 QRS 电压正常；
② 无导致左室肥厚的病因；
③ 超声心动图左室壁正常。
所以发现左室高电压应结合临床心脏超声、X 线等检査结合分析判断。
6、ST 段抬高
在肢体导联中 ST 段可以抬高 0.1 mv，在胸壁导联中，V1～V3 ST 段可以抬高不超过 0.3 mv，V4、V5 导联一般不超过 0.1 mv，如果超出上述范围，一般认为异常。
治疗：
一、院前护理
1、应就地开通静脉通路，给予吸氧和心电监护。
2、对于有症状的患者，可以使用静脉使用阿托品治疗。成人静脉注射0.5~1 mg。按需可1~2小时一次，最大量为2 mg。
3、在极少数情况下，可能需要就地进行经皮起搏。
二、急诊科处置
急诊室的处置应首先迅速确保患者情况稳定。接下来是对心动过缓的根本原因进行检查。
1、处于病情不稳定的患者可能需要马上进行气管插管和经皮或静脉起搏。
2、患者应进行持续的心电监护，保持静脉通路通畅。
3、在血液动力学稳定的患者中，应注意引起心动过缓的根本原因。
4、在病态窦房结综合征中，药物治疗方法效果相对有限。尽管阿托品短期对一些患者有益，但大多数患者最终都需要放置起搏器。美国心脏病学会/美国心脏协会/心脏节律学会[6]联合欧洲心脏学会（ESC）以及欧洲心脏节律协会提供了永久起搏的指南。
5、ESC指南指出，在患有获得性持续性心动过缓的成年人中，如果患者显示出明显由窦性心动过缓引起的症状，则应进行起搏; 此外，尽管没有确凿的证据，但也可能在窦性心动过缓出现症状的情况下起搏。根据指南，如果窦性心动过缓是无症状的或由可逆原因引起的，则不建议进行起搏。
6、对于继发于洋地黄、β-受体阻滞剂或钙通道阻滞剂的继发性窦性心动过缓患者，通常仅需简单地停药并进行监测观察即可。有时需要静脉注射阿托品和临时起搏。阿托品：成人静脉注射0.5~1 mg。按需可1~2小时一次，最大量为 2 mg。
7、感染后心动过缓通常需要永久起搏治疗。
8、在体温过低且已通过脉搏确认窦性心动过缓的患者中，由于心肌应激性，通常不建议使用阿托品和起搏治疗。维持体温和支持措施是治疗的主要手段。
9、进行低温治疗的患者可能会出现窦性心动过缓。这些患者在病程中的某些时候可能会发生窦性心动过缓，需要密切监测灌注状态。如果组织灌注充足，则无需治疗。灌注不足的治疗方法包括加升压、阿托品和起搏[9]。阿托品：成人一般按体重0.02~0.05 mg/kg，用50% 葡萄糖注射液稀释后静脉或用葡萄糖水稀释后静滴。
10、睡眠呼吸暂停症通常通过减轻体重、双水平鼻气道正压通气（BiPAP）治疗，有时需要进行手术治疗。
