早期复极心电图

1、概述：

  目前还没有关于早期复极化的标准定义（AHA：心电图早期复极模式应该是指无胸痛时的ST段抬高、QRS末端顿挫或QRS末端切迹。）

   早期复极是一种较为常见的正常心电图变异， 以 J 点上移、ST 段抬高为主要特征。以往认为，早期复极是一种良性的心电图变化，多见于年轻男性和运动员。近年研究发现，早期复极可能与机体某些离子通道功能改变有关，如 KCND3 钾通道， 而 KCND3 钾通道与心源性猝死有一定相关性。 因此，早期复极有可能引起某些心脏疾病。心电图呈早期复极特征的受检者，大部分平素身体健康且无明显不适症状 ，而少部 分 会 出 现 胸 闷 、胸 痛 等 症状，在服用硝酸甘油后症状并不能缓解。

  早期复极（ER)图形(ERP )最初指的是 12 导联心电图上有≥1个导联存在ST 段抬高，长期被认为是一种良性现象。然而，近期研究证实早期复极与全因死亡、心原性死亡和心律失常死亡率等多个终点存在阳性、阴性或中性关系，与心电图无早复极波的人群相比，有早复极波者的心脏性猝死的发生风险增加了3-10倍，属于一种可能有不良预后的心电图表现。2013年国际三大心律学会制定的专家共识首次将早复极综合征归入原发性遗传性心律失常的范畴。

   早期复极综合征（是指特发性室颤（VF）存活患者出现早期复极模式）是心电复极异常的一种，其发病机制尚不明确，但与迷走神经张力增加、离子流区域性差异、旁路传导加速、编码离子通道基因改变等因素密切相关。多数早期复极综合征患者为良性病变，长期随访均无异常表现者无需治疗， 而部分恶性病变患者可能引发心室颤动、心源性猝 死等不良事件，因此，应当对该病进行鉴别诊断，以给予针对性治疗。

2、机制：

   对早期复极模式较为合理的解释是，复极化电流向外转移与2相折返易感性促进了心肌不应性散布梯度的局部异质性，使得心室过早去极化，引发室颤。

  早期复极综合征J波主要是心室内外膜心肌之间动作电位复极1､2期特征不同的结果｡心外膜动作电位常表现为明显的“切迹”，即有一个峰和圆形隆起，这主要产生于I_to，而心内膜动作电位的I_to较小，所以动作电位缺乏“切迹”｡心外膜先除极，其动作电位上切迹所对应的J波则融合于QRS波中，J波消失｡J波具有频率依赖性，当心率加快时，心外膜细胞动作电位依赖于I_to的切迹变小，所对应的J波也随之减小，其原因是I_to失活后恢复较慢；反之，当心率减慢时，依赖于I_to的切迹变大，J波也随之增大｡在心率缓慢时，J点上抬明显､复极延迟，易发生恶性室性心律失常和室颤。

A：室早（RonT）后代偿间歇诱发J波增大，导致室颤；

B：早期复极综合征患者发生室颤

图2 早期复极综合征室早､室颤

3、诊断：

   包括早复极波和早复极综合征两部分。

   早复极是临床常见的心电图表现，当具有早复极心电图表现的患者出现恶性心律失常甚至猝死时称为早复极综合征。

  12 导联常规心电图检查诊断早期复极综合征灵敏度、特异度、准确率分别为 81.25%、84.38%、82.50%;超声心动图检查诊断早期 复极综合征灵敏度、特异度、准确率分别为 85.42%、 87.50%、86.25%;联合检查对早期复极综合征的诊断灵敏度、特异度、准确率分别为 93.75%、96.88%、 95.00%，联合检查的灵敏度、特异度、准确率均高于单一12导联常规心电图和超声心动图检查。

2.1早复极波的诊断

  标准12导联心电图中，在连续2个或2个以上的下壁导联和/或侧壁导联上，存在J波或J点抬高≥0．1mV时为早复极波（目前观点认为，早复极波心电图改变仅限于图中A部分。该定义中未涉及ST段的抬高），即可诊断。

 (1)早复极波常伴心动过缓，QRS波时限的延长，QT间期缩短及左室肥厚。

  (2)运动试验：为确定早复极波是否存在，可让患者做各种运动试验，因Ito电流及早复极波均有长间歇依赖性，当病人运动心率加快后，早复极波的消失则能确定诊断。

  (3)Holter检查：为确定早复极波是否伴有慢频率依赖性，应给患者进行Holter检查。一旦抓住自身房早、室早时，需观察早搏后代偿期形成的长RR间期后J波幅度的变化，当J波幅度明显增加时，有助于确诊及预后的判断。

2.2早复极综合征的诊断

两种情况可诊断为早复极综合征：

(1)有明确的早复极波，又有不能解释的室颤或多形性室速的发生，则可确诊；

(2)已发生心脏性猝死，尸检结果阴性，也无既往药物服用史，而生前12导联心电图存在明显的早复极波时，也可诊断。

2.3心电图特征和危险分层

   早期复极分为 3 个 亚型: I、II、III型。

I型: 早期复极图形多出现于 V2 ~ V5 导联，J 点抬高幅度多小于 0. 2 mV，恶性心律失常的发生率很低，受检者多为健康的年轻运动员; 

II型: 早期复极图形多出现于II、III、avF 和 (或)V4~V6导联，J点抬高幅度超过0.2mV，相对于I型受检者，恶性心律失常的发生率明显升高，属于恶性心律失常的高危人群;

III型: 早期复极图形 多出现于I、avL、II、III、avF 及 V4 ~ V6 导联，J 点 抬高幅度超过 0. 2 mV，恶性心律失常的发生率最 高 ，并常伴有 交 感 风 暴 ，属于恶性心律失常的极高危人群。

4.治疗

   早复极波和早复极综合征的治疗与处理截然不同，如上所述，绝大多数的早复极波属于良性心电图表现，仅少数患者可发生室颤，与无早复极波的患者相比，其发生室颤的风险增加了3～10倍。

3.1早复极波患者是否治疗，应根据猝死危险分层的结果进行评估。

   对明确有心电图早复极波的患者，发生室颤及心脏性猝死的风险高于一般人群，但真正发生者仍为极少数，故对有早复极波患者的危险分层很重要。

   早复极波患者心脏性猝死的高危因素分别为家族史（家族成员中有意外的、心脏性猝死者），个人史（有早复极波的心电图特征的患者出现不明原因的晕厥史），两项中一项阳性时就属于猝死高危者。

3.2根据早复极波的五个特征进行危险分层。

（1）J波振幅≥2mm，早复极波的定义是J波振幅≥1mm，越来越多的资料证实，早复极的J波幅度越高发生室颤与猝死的风险越高。目前，J波幅度≥2mm已成为早复极波患者猝死风险较高的一个预警指标。

（2）J波分布导联广泛程度，如果说单个导联的J波幅度能反映该导联相应部位的跨室壁复极离散度，那么不同导联，尤其是部位不同导联之间J波幅度差能反映心室空间的复极差，代表不同部位心室之间存在着复极离散度。所以，J波分布的导联越广泛，说明心室空间复极离散度越大，发生室颤的几率就高。根据J波在12导联心电图出现的导联可将早复极分成3型，分布的导联越多室颤发生的风险越高。

（3）J波的形态：J波可有多种形态，据此又可分成多种类型，这在患者的风险分层中也有重要作用。

• Notching型J波：其相当于QRS波的R波降支终末部被打断，并形成另一独立的J波。其振幅为新形成的独立波顶点到基线之间的高度。
• Slurring型J波：其相当于QRS波的R波降支终末部未被打断，只是R波下降的斜率发生了改变，从陡然下降变为缓慢下降。

• 根据J波的上述形态，又结合早复极波与ST段连接的Y点距基线的高度，Heng将早复极波(J波)分为5型。5型的检出率不同，危险分层的意义也不相同。一般情况下，1型的危险分层高于2型和3型，3型高于4型和5型。

（4）J波幅度的变化：J波幅度可随RR间期的延长有增高趋势，这与Ito电流具有慢频率依赖性相关，心率快时Ito电流减弱或消失，心率慢时相反。

（5）J波后ST段形态：过去对早复极波的描述常为抬高的J点或J波伴ST段的抬高，而目前的研究表明，早复极J波后的ST段共有3种形态，各自危险分层的意义明显不同，其中早复极波伴ST段呈水平型时室颤发生的风险无早复极波增加了10倍，早复极波伴ST段水平或下斜型改变是其危险分层的重要指标。ST段上斜形抬高（ascending）的早期复极被认为是一种良性表现。

3.3早复极综合征患者的治疗

(1)非药物治疗：ICD(I类推荐)。

(2)药物治疗：异丙肾上腺素或奎尼丁(IIa类推荐)。异丙肾上腺素主要抑制或终止早复极综合征患者伴发的电风暴。

  发生电风暴时的急性期治疗，静滴异丙肾上腺素，初始剂量为1.0ug／min，目标是将患者心率提高20%或使心室率>90bpm，直到电风暴被有效控制。

奎尼丁常可单独服用，其有抑制Ito电流的作用，故长期服用可使患者早复极波的图形减弱或消失，故可长期服用。同时还能与ICD联合治疗，进行心脏性猝死的二级预防.

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