应对微生物挑战 多头发力谋突破

应对微生物挑战 多头发力谋突破

**报，2022年11月30日(7)

第18届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第6届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议近日在上海举办。会议采用线上线下相结合的方式，设置60多个分会场，累计进行了260多场报告。

作为感控领域的品牌会议，SIFIC大会此前已经连续举办了17届。

今年大会的主题是“提升综合能力，应对微生物挑战”。会上，200多位感控和相关领域知名专家从多角度、多层面分享了当前医学界应对微生物挑战的最新思考和最佳实践。

本期将从能力建设、主动监测、耐药遏制、重症救治、精准防控5个方面为您介绍大会主旨报告环节中的精彩观点。

本报记者 夏海波

大会主席胡必杰教授正在进行主旨报告。

关键词1：能力建设 感控人才要有微生物学基础

复旦大学附属中山医院感染病科主任、医院感染管理科主任胡必杰：世界卫生组织（WHO）在2020年发布了《感染预防与控制专业人员核心能力》，列举了16项感控人员需要具备的核心能力，第3条即为微生物学基础能力。根据WHO要求，感控人员要能正确识别导致人类感染的微生物，了解其传播模式和抗菌药耐药性模式。

具体来看，微生物学基础包括知识和技能两部分。知识部分是感控团队中每一名成员均需要掌握的，主要包括引起感染的微生物及分类、病原微生物的主要特征、微生物菌群感染传播、感控措施、标本采集、检测方法等。技能部分要求团队中至少有1人要掌握，主要包括采用标准操作流程（SOP）对院内感染和耐药菌进行调查，实施可减少耐药菌的抗菌药管理计划，确定感染源并制订适当的感染防控措施等。

当前，微生物学基础是我国感控人员与时俱进的能力建设内容之一，须引起更多重视。而那些没有涉及或者不能具体明确微生物种类的感控活动，只能算是基础性感控。当然，如现有的感控队伍实在无法满足上述能力需求，也可在医院范围内抽调一些相关人员来丰富感控团队。

关键词2：主动监测 实时了解微生物变化趋势

北京协和医院检验科主任徐英春：随着真菌病耐药问题日渐严峻，国家卫生健康委于2019年批准成立全国真菌病监测网（CFDSS）。这是全国性的真菌性疾病监测机构，其主要任务是监测我国真菌病病原谱、耐药性及特殊限制级抗真菌药的临床应用等情况。

CFDSS真菌病原学回顾性监测（2021）显示，我国真菌临床分布以酵母菌（主要是念珠菌属）为主。血培养分离出的各类真菌中，排在第一位的是白色念珠菌；脑脊液分离出的真菌中，酵母菌占98.6%，其中，隐球菌属是排位第一的酵母菌；下呼吸道分离出的真菌中，丝状真菌占96.4%，其中曲霉菌属最多见。在血培养真菌抗真菌药物敏感性方面，热带念珠菌耐药问题突出。

进行主动监测是设立CFDSS的高级目标。CFDSS真菌血流感染主动监测（2021）显示，真菌血流感染菌种仍以念珠菌属为主，但马尔尼菲篮状菌、隐球菌属等也不能被忽视。真菌血流感染死亡率方面，热带念珠菌的7日全因死亡率可达15.1%，30日全因死亡率可达45.6%，与国际报道一致。

未来，我们将依托CFDSS，建成标准化、格式化的真菌大数据库，为真菌病的防控和诊疗提供决策支持。

关键词3：耐药遏制 国家行动计划指明努力方向

复旦大学附属华山医院抗生素研究所所长王明贵：近年来，虽然我国在遏制微生物耐药方面取得了一系列成效，但总体来看，仍面临一些问题。例如，部分常见的微生物耐药率仍在逐年升高，新的耐药机制也在不断涌现；全球抗微生物药物研发进展缓慢，技术革新尚显不足；不同地区、不同机构间的耐药防控水平存在差异，同时，耐药对健康影响问题突显。

今年10月底，国家卫生健康委等13部门联合发布《遏制微生物耐药国家行动计划（2022—2025年）》。该计划涵盖八项主要任务、九大量化指标，成为遏制微生物耐药工作的重要指导。八项主要任务中，第一项是坚持预防为主，降低感染发生率。该主要任务的第一条具体任务就是加强医疗机构内感染预防与控制，减少医院获得性感染，由此可知，院感防控在整个遏制微生物耐药工作中的重要地位。此外，八项主要任务还包括加强公众健康教育、加强专业人员培养培训、强化行业监督、完善监测评价体系、加强药械供应保障、加强耐药防控科技研发、广泛开展国际交流与合作。

WHO曾指出，应对微生物耐药挑战，是利益攸关方（包括国家及地方各相关部门、社区公众、医疗专业机构、社会团体、科教研机构、企业等）共同的愿景、一致的目标和共担的责任。

关键词4：重症救治 降低脓毒症病死率迫在眉睫

东南大学副校长邱海波：在重症患者救治体系中，脓毒症（由感染引起的全身炎症反应综合征）是我国住院患者的首要死亡原因。我国每年新发脓毒症患者至少220万人，病死率高达35%。要提升脓毒症救治水平，几个关键问题须多加注意。

一是建立早期筛查体系。有数据指出，约2/3的脓毒症患者并没有获得正确诊断，因此，建立脓毒症筛查体系在近些年来被认为是提升脓毒症救治效率的可行手段。对于尚没有建立脓毒症筛查体系的医疗机构，可尝试依靠现有的电子病历系统和机器学习方法来建立。

二是进行早期的感染诊断和病原微生物诊断。脓毒症的早期诊断是早期应用抗菌药物的前提。然而，目前我们的早期诊断能力还很欠缺，而早期抗菌药物应用常常是经验性用药。在早期的病原微生物诊断方面，虽然近些年临床微生物学涌现出各类新技术、新方法，例如有新技术可在6小时内确定病原微生物类型，但整体来看，仍不能满足临床需求。

三是在早期要合理使用抗菌药物。早期抗菌药物只适合感染性休克和有高度可能发展成感染性休克，或出现器官衰竭的患者。对于并不严重的患者无须早期联合使用抗菌药物。需要强调的是，相关研究已明确，不恰当地使用广谱类抗菌药物会增加病死率（耐药菌感染时更明显）。

四是要积极进行早期液体复苏，同时积极应用血管活性药物，双管齐下可降低病死率。同时，要明确复苏目标是为了有效改善重要器官灌注情况。

关键词5：精准防控 宏基因组测序大有可为

复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏：WHO制订的感染防控指南要求，院感防控应做到全方位覆盖，包括以手卫生为主，同时还要有多模式防控策略、接触预防措施、患者隔离措施、环境微生物监测培养等。

当前，国内很多医疗机构也开始在多模式防控策略上发力，旨在开展更为精准的院感防控工作。然而，不少医疗机构对于院感来源分析仍止步于细菌表型和耐药谱分析。要做到精准院感防控，离不开宏基因组测序技术(编者注：文献【1】【2】【3】）这一重要的临床应用。

2018年，《新英格兰医学杂志》曾刊登一例发生在美国的院感事件。该事件造成12人感染、3人死亡。经培养发现致病菌为鞘氨醇单胞菌属，随后通过基因组测序技术，确定该菌的最初来源是一段被污染的水管。

近些年，复旦大学附属华山医院感染病团队持续关注超级细菌——碳青霉烯类耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）的传播路径问题。团队通过宏基因组二代测序和三代测序技术鉴定细菌质粒，明确了质粒结构和携带的耐药与毒力基因，证实两个传播簇中的质粒存在差异，以及同一簇中质粒的覆盖度和结构也存在变化。

此外，团队的相关研究还发现，三级医院的CRKP菌株成簇率达到60%。相关研究表明，耐药菌的院内传播是CRKP发病率上升的又一重要原因（此前人们普遍认为，CRKP发病率上升主要与抗菌药物滥用相关）。

实践表明，宏基因组测序技术可帮助明确院感的来源机制和传播途径。院感防控是一项讲究精准性的科学管理，而宏基因组测序技术无疑在其中扮演着重要的角色。

文献：

【1】技术介绍 | 宏基因组测序技术

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/45555029

篇首：

利用新一代高通量测序技术( NGS)以特定环境下微生物群体基因组为研究对象，在分析微生物多样性、种群结构、进化关系的基础上，可进一步探究微生物群体功能活性、相互协作关系及与环境之间的关系，发掘潜在的生物学意义。与传统微生物研究方法相比，宏基因组测序技术规避了绝大部分微生物不能培养、痕量菌无法检测的缺点，因此近年来在环境微生物学研究中得到了广泛应用。

【2】宏基因组测序病原微生物检测生物信息学分析规范化管理专家共识

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/45553318

篇首：

宏基因组测序（mNGS）在新发突发传染病以及常规检验阴性的感染性疾病诊断中发挥了重要作用。近期，国内相继发表了多个共识阐述了临床应用及实验室规范，但生物信息分析程序及方法也是mNGS重要环节，而目前学界尚未有一致的认识。为提高临床对mNGS结果的理解，本共识根据国内外的发展现状，结合国内测序实验室常规做法，阐述生物信息学分析的规范化管理内容。

【3】ICU脓毒症病原学检测： 宏基因组测序

https://www.dxy.cn/bbs/newweb/pc/post/43487252

宏基因组学（Metagenomics）概念最早是在1998年由威斯康辛大学植物病理学部门的Jo Handelsman等提出的，是源于将来自环境中基因集可以在某种程度上当成一个单个基因组研究分析的想法，而宏的英文是“meta-”，具有更高层组织结构和动态变化的含义。后来伯克利分校的研究人员Kevin Chen和Lior Pachter将宏基因组定义为“应用现代基因组学的技术直接研究自然状态下的微生物的有机群落，而不需要在实验室中分离单一的菌株”的科学。

随着基因测序技术的迅猛发展，基于二代测序的宏基因组学，也就是我们通常所说的宏基因组测序就成为了临床的焦点。宏基因组测序（mNGS）是综合分析来自患者样本的微生物和宿主的基因物质（DNA和RNA）的方法，应用于多种感染性疾病的诊断、疾病和健康状态下微生物学分析、人类宿主反应对感染传播的特征化、识别肿瘤相关病毒。

传统微生物诊断的方法是体液培养检测和药敏试验，但阳性率仅为10%左右；PCR检测在敏感性、特异性和检测时效上明显优于培养法，但因为该法基于已知病原菌的基因组序列，所能提供的信息有限，依然不能解决临床诊断阳性率低的问题；除此之外，对于混合感染和未知致病微生物的检测是传统检测方法无法逾越的障碍。所以传统检测虽然提供了相当经济有效且快速（通常少于2小时的检测时间）的方法，但是只限于诊断已知的最常见的感染。临床检测方法的局限常常导致错误用药和延误治疗，故此尽快发展新的能满足临床需求的检测方法刻不容缓。

高通量测序技术的发展和组学技术的兴起为发展新的检测技术提供了新的可行途径和思路，宏基因组测序（mNGS）描述了样本中存在的所有DNA或RNA信息，从而能够分析整个微生物组以及患者样本中的人类宿主基因组或转录组，让致病微生物无所遁形。