学习笔记5-肾病综合征

肾病综合征

1.    医嘱

2. 概述

肾病综合征（NS）：肾小球基底膜通透性增加，导致血浆内大量蛋白质从尿中丢失。蛋白尿、低蛋白血症、水肿、高血脂为主要临床特点。而原发性NS（PNS）约占小儿时期NS总数的90%。≥85%的PNS患儿为微小病变型

2.1.诊断

诊断1-4，其中1、2必备。

1.低蛋白血症：ALB＜25g/L。

2.大量蛋白尿：1周内3次3＋以上，或尿蛋白/尿肌酐≥2.0，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg。

3.高脂血症：血胆固醇≥5.7mmol/L。

4.凹陷性水肿。

补充：

① 甘油三酯、低和极低密度脂蛋白增高，机制是低蛋白血症促进肝脏合成脂蛋白增加，难以从肾排出。导致动脉硬化、肾小球硬化、肾间质纤维化。

② 水肿：1.低蛋白血症，＜25g/L时，液体将在间质区滞留；＜15g/L则可有腔积液。2.血容量减少激活RAS、ADA，导致水钠潴留。3.低血容量交感神经兴奋，近端肾小管吸收NA增加。水肿始自眼睑。

③ 其他表现：免疫力低下，免疫因子从尿中丢失。高凝状态。低钙。TT3、4降低。转铁蛋白降低，小细胞低色素贫血。

④ 可因血容量减少导致短暂的肌酐清除率下降，一般肾功能正常。

2.2.分型和分类

2.2.1.分类：原发性、继发性和先天性。

2.2.2.肾炎型：以下四有一。

①2周内3次尿红细胞≥10，并证实为肾小球源性血尿；②反复或持续高血压，并除外使用糖皮质激素；③肾功能不全，排除血容量不足导致；④持续低补体。

2.2.3.糖皮质激素反应。

① 激素敏感型：足量≤4周转阴。

② 激素耐药型：足量＞4周阳性。

③ 激素依赖型：对激素敏感，但连续2次减量或停药2周内反复。

2.2.4.反复与频反复

① 反复：晨尿蛋白由阴性转变为阳性。

② 频反复：半年内反复≥2次，或1年内反复≥3次。

③ 复发：连续3天，24小时尿蛋白定量≥50mg/kg，或晨尿的尿蛋白/肌酐≥2.0或晨尿尿蛋白由阴性变为3-4+。

④ 非频复发：首次完全缓解后6个月内复发1次，或1年内复发1-3次。

⑤ 频复发：病程中半年内复发≥2次，或1年内复发≥4次。

2.2.5.病理分型

① 微小病变型；②局灶性节段肾小球硬化；③系膜增值性肾小球肾炎；④膜增殖性肾小球肾炎；⑤膜性肾病。

2.2.6.转归判定

① 未缓解：晨尿蛋白≥3+。

② 部分缓解：晨尿蛋白阳性（≤2+）和（或）水肿消失、ALB大于25g/L。

③ 完全缓解：血生化及尿检查完全正常

④ 临床治愈：完全缓解，停止治疗＞3年无复发。

补充：

① 复发与多病毒感染有关，完善病原学检查。

② 活检指针：1.糖皮质激素耐药或频繁复发 2.支持肾炎性肾病或继发性肾病综合征。

并发症：

感染、电解质紊乱（低钠低钾低钙）、低血容量、肾衰竭、肾小管功能障碍（肾性糖尿或氨基酸尿）。

血栓形成：肾静脉血栓最常见，突发腰痛、血尿或血尿加重、少尿，甚至肾衰竭。可有双侧水肿差别；皮肤突发紫色；顽固性腹腔积液；下肢痛伴足背动脉搏动消失；咳嗽、咳血、呼吸困难；突发神经症状

3.治疗

3.1.一般治疗

低盐、低脂、高生物价优质蛋白饮食。钠摄入量1-2g/d（褚福堂），蛋白质摄入量1.2-1.8g/d。水肿和少尿适当限制水量（多吃干的），缓解后不必。

3.2.水肿治疗

3.2.1.轻度水肿（二联）

螺内酯：2-3mg/kg·d，口服，BID。

氢氯噻嗪：1-2mg/kg·d，口服，BID。

3.2.2.严重水肿（二联）

呋塞米：1-2mg/kg·st，静滴。最大6mg/kg·d。

低分子右旋糖酐：5-10mg/kg·st，静滴。

3.2.3.白蛋白＜15g/L

白蛋白0.5-1g/kg或血浆5-10ml/kg，加呋塞米1-1.5mg/kg。

补充：

① 白蛋白使用不宜频繁。低右和白蛋白使用前必须明确肾病诊断，如肾炎等高血容量性水肿禁止使用；肾功能不全时禁止使用。

3.3.糖皮质激素治疗（初发及反复、复发）

初发NS激素治疗采用中-长程疗法，分为两个阶段。

3.3.1.诱导缓解

口服泼尼松2mg/kg·d，分次口服或晨顿服，若4周内尿蛋白转阴，则转阴后至少巩固2周，但足量治疗疗程至少4周。4周未转阴可继续使用，一般不超过8周。

3.3.2.巩固维持

隔日晨顿服1.5-2mg/kg，继用4周，以后每2周减2.5-5mg。总疗程9-12个月。

3.3.3.NS非频反复

重新诱导缓解：泼尼松２mg/kg· d（按身高的标准体重计算）或分次或晨顿服，直至尿蛋白连续转阴３d后改为1.5mg/kg隔日晨顿服４周，然后用４周以上的时间逐渐减量。巩固维持阶段患上呼吸道或胃肠道感染时，改隔日为同剂量每日，连用７d。若未及时改隔日口服为每日口服，出现尿蛋白阳性，仍可改隔日激素为同剂量每日顿服，直到尿蛋白转阴２周再减量。如尿蛋白不转阴，重新开始诱导缓解或加用其他药物治疗。

3.3.4.NS反复或复发的治疗

排除诱因后仍未缓解者按初始方案。维持阶段上感时改为每日同剂量口服。严重感染时激素改为0.5-1mg/kg·d，待感染控制后再恢复原原剂量或重新治疗。

激素耐药型肾病：甲强龙15-30mg/kg·st，qd，3天冲击。

补充：

① 治疗后或减量过程中复发，再次恢复到初始或上一疗程剂量，或改隔日为每日，或将激素的减量速度放慢。

② 激素治疗前必须明确感染控制。

③ 当减量至隔日1mg/kg·d、0.5mg/kg·d以及0.25mg/kg·d时必须查免疫功能（细胞体液免疫），如免疫功能明显紊乱需酌情延长减量时间，直至免疫功能正常（尤其T细胞亚群）。

④ 减量遵循先快后慢的原则。

3.4激素依赖的NS治疗

应行肾活检，依据病理调整。

3.4.1.大剂量依赖者（隔日1mg/kg以上）按照激素耐药处理。小剂量依赖（隔日0.25mg/kg以下）应用激素拖尾疗法。0.25-1mg/kg者应用激素拖尾疗法或按照耐药处理。

3.4.2.激素拖尾疗法：诱导缓解后每4周减量0.25mg/kg，给予能维持缓解的最小有效剂量（0.5-0.25mg/kg），隔日口服，连用3-6个月。

3.4.3.轻度感染时增加激素维持量：患儿隔日口服泼尼松0.5mg/kg时出现上呼吸道感染时改隔日口服为同剂量每日口服，连用7d。

3.4.4.改善肾上腺皮质功能：无论NS临床上何种类型，明确肾上腺皮质功能减退者（检测血皮质醇降低），可使用ACTH 0.4U/kg·d静滴3-5天，然后激素减量，同时再用1次ACTH以防复发。每次激素减量均按上述处理，直至停激素。

近年国内报道的 ACTH 用法为：1U/kg·d（最大剂量控制在50U以下），静滴3-5d为1疗程，每月1疗程。用2个疗程后，激素每月减量1.25mg-5mg。一般 ACTH用6个疗程或激素减停后继续用ACTH治疗２个疗程。

3.4.5.加用免疫抑制剂：与激素联用，激素减量为1mg/kg·d。以上提到大剂量激素依赖按激素耐药处理加用免疫抑制剂、出现激素副反应不耐受或其他必要的情况也可以加用免疫抑制剂。

环磷酰胺（CTX）静脉冲击治疗为首选。

也可选用CsA、MMF、他克莫司，上述不佳可用美罗华。

补充：

① CTX冲击治疗：2天1疗程，用药多喝水，每2周重复1次，累积量＜150-200mg/kg。副作用WBC降低，秃发，肝功能异常，出血性膀胱炎。

3.5激素耐药性NS的治疗

出现激素耐药时，首先寻找影响因素，然后肾穿明确病理类型。必须联用激素和免疫抑制剂，激素剂量仍为1mg/kg·d。

微小病变型（MCNS）：首选CTX冲击治疗；也可选用CsA或FK506治疗。

局灶性节段肾小球硬化（FSGS）：首选CsA和FK506，也可选用静脉冲击CTX。MMF不作为首选。但当伴有间质性小管病变时应慎用CsA和FK506，可选用MMF。

系膜增生性肾小球肾炎（MsPGN）：CTX静脉冲击为首选，也可用MMF。

膜增殖性肾小球肾炎（MPGN）：首选MP联合CTX冲击，也可选用CsA、FK506、MMF。

膜性肾病（MN）：儿童原发性MN较少，部分MN可自发缓解。除外继发因素后，可选用CTX冲击、FK506或利妥昔单抗。

3.6 ACEI和ARB

具有明确的降蛋白尿及延缓肾功能衰竭的作用。可单用也可联用。对于激素耐药性NS，建议长期使用，疗程至少6个月以上。用药期间应低盐、低蛋白饮食，尿蛋白转阴后可不用，用药期间注意监测血清钾浓度、肾功能。

4.随访

每月随访1-2次，复查尿常规。随访过程中出现病情变化重新评估，每3月复查血常规及肝肾功能。每年复查腹部B超1-2次。

肾病综合征较为复杂，各指南之间存在差别。本笔记主要为规培期间的临床实践与中文指南的结合。科室用法和指南存在不同。大家仁者见仁智者见智嗷。