心肺康复必看！经皮冠状动脉介入术（PCI）后中西医康复专家共识—中国康复医学会特约

心脏康复的重要性和安全性已有大量循证医学证据支持，研究证实其可减缓/抑制动脉粥样硬化进展、减少心血管事件再发生、降低死亡率、延长寿命、提高运动耐量和生活质量。相较于介入治疗，中国PCI术后心脏康复仍未获得足够重视，尤其是中医学在心脏康复领域的运用尚未得到系统梳理。

本共识专家组结合中西医心脏康复实践与研究进展，制定了冠状动脉 PCI 术后中西医结合心脏康复的实践方案。

药物治疗

西医药物治疗推荐主要参照我国《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019）》、《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》、《稳定性冠心病诊断与治疗指南（2018）》、《中国心力衰竭诊断和治疗指南（2018）》、《中国成人血脂异常防治指南（2016年修订版）》、《超高危动脉粥样硬化性心血管疾病患者血脂管理中国专家共识（2020）》等权威指南（见下表）。

冠心病临床辨证虚实夹杂，涉及多个脏腑，常多个证候要素相兼。经历介入治疗后，本虚标实是其基本证型特点，本虚以脏腑气血阴阳亏虚为主，标实以血瘀、痰阻、气滞、寒凝多见 ，本专家共识结合目前研究现状，根据不同康复期的特点，对 PCI 术后最常见中医证型及治疗进行归纳总结。

运动康复

运动康复是PCI术后心脏康复的核心内容，运动康复分为3期，即急性期的Ⅰ期康复（院内康复期），Ⅱ期康复（门诊康复期），社区、居家的Ⅲ期康复。Ⅰ期康复主要以住院期间的康复为主，主要减少患者术后并发症，建立患者的康复意识；Ⅱ期康复主要以门诊形式开展，从患者病情稳定出院后开始，帮助患者培养健康的生活方式；Ⅲ期康复主要开展于患者的家庭或社区，帮助患者巩固Ⅱ期康复效果，并养成长期健康的生活方式，改善生活质量，提高生活满意度。

1.PCI术后患者运动康复的检测与评估

所有患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估，并对每位患者进行危险分层

2.个体化运动康复内容的制定 

在基本原则基础上依个体化原则制定运动康复内容是运动康复的关键

3.PCI术后常规运动康复程序 

Ⅰ期康复：低危患者择期 PCI 的早期康复危险程度相对较低，住院时间短。如有条件，术前应安排参与早期康复，以提高心肺及运动能力储备，有利于促进手术耐受及术后恢复，同时也为术后参与康复打下基础（具体程序参见门诊Ⅱ期康复）。中、高危患者（急诊PCI，多支病变或未完全血运重建）术后早期康复包括患者能量消耗、日常生活、康复运动、宣教等。对于手术次日出院的患者，康复教育与指导主要安排在出院后门诊进行。对于因各种因素术后恢复较慢、住院时间稍长的患者，应及时安排进行院内康复 。 

Ⅱ、Ⅲ期康复：首先是以低水平的有氧运动为运动形式的热身运动，时间为5—10min。随后是正式的运动训练，形式分为有氧训练，抗阻训练、柔韧性训练等。有氧训练为基础，通常通过高于患者CPET气体交换测定或血乳酸阈值测定的无氧阈值（anaerobic threshold，AT）时自行车功率强度制定运动处方，使患者运动后达到目标心率，并对患者氧耗量、生命体征、自我感知劳累程度进行评价。而抗阻训练及柔韧性训练为辅。最后即为运动时间 5—10min 的放松运动。训练总时间 30—60min，频率 3—5 次/周，至少 3 次/周 

Ⅲ期康复内容、形式和II期相同，可在家中进行。着重突出规律康复、定期评估，将康复的理念、运动等康复方式融入日常生活，并定期至康复团队进行评估与调整方案。

4.运动康复形式的选择

运动康复可选择的形式多样，包括散步、慢跑、骑自行车、游泳、太极拳、八段锦、五禽戏等中医功法，以及弹力带、哑铃及器械训练等抗阻训练。

运动形式的选择遵循以下原则：①根据危险分层选择合适的运动，如处于低/中危，则大部分运动形式均可选择，如处于高危，则应先进行风险低、易执行的运动，中医导引术可适用于高危患者的初期康复。②根据运动强度制订综合运动康复方案，可针对不同锻炼目的、不同形式相结合。③基于患者依从性选择适当运动形式，如结合患者喜好、运动场所与陪同人员等，尽量达到目标运动强度与频率。

膳食营养

膳食营养是影响心血管疾病的主要环境因素之一。对冠心病介入治疗术后患者进行营养指导与干预能够提高患者体质，更好地配合运动、心理等处方的执行，提高生活质量，降低死亡风险。

根据患者心脏康复所处阶段，制定膳食营养方案时需遵照以下原则：①评价，对患者日常的饮食方式、食物摄入情况以及是否存在营养风险进行评价；②询问，通过询问进一步了解患者的想法和理念，了解改变不良方式存在的障碍；③劝告，对患者进行指导，鼓励从现在做起，循序渐进，逐渐改变不良生活方式；④随访，为了加强依从性，要定期随访，巩固已获得的成果，并设定下一目标 。

膳食营养方案制定膳食营养方案应具备以下特征：①食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。②总能量摄入与身体活动要平衡：保持健康体重，BMI在18.5—24。③低脂肪、低饱和脂肪膳食：脂肪提供的能量不超过总能量的30%，其中饱和脂肪酸不超过总能量的10%，尽量减少摄入肥肉、肉类食品和奶油，每日烹调油用量控制在20—30g。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。④减少反式脂肪酸的摄入，控制其不超过总能量的1%；少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等烹调用油。⑤限盐：每天食盐不超过6g，包含味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡使用高钾低钠盐（肾功能不全者慎用）。⑥足量摄入膳食纤维：每天摄入 25—30g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。足量摄入新鲜蔬菜（400—500g/d）和水果（200—400g/d）：包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果。

心理干预

冠脉病变、介入治疗，可导致术后患者产生焦虑、抑郁情绪。焦虑、抑郁情绪本身为冠心病的危险因素，消极情绪与紧张状态可刺激交感神经活性，神经递质如儿茶酚胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等分泌增加，造成血栓球蛋白、血栓素A2等相关因子过度释放，从而导致血小板凝聚异常、血脂异常增高等一系列生理病理变化。另外心理因素亦可影响患者依从性、阻碍心脏康复的顺利开展，从而影响患者预后。对患者心理状态的关注及干预已成为心脏康复治疗策略中重要内容。

心理干预包括教育、说服、暗示、保证、解释等方法向患者施予正面的心理影响，使其对医护人员产生安全感，并能积极配合后续治疗，最终获得良好预后。

中医外治疗法

中医外治疗法具有“简、便、效、廉”的特点，无需大型医疗设备，容易在社区医疗机构推广使用，适用于心脏康复Ⅰ—Ⅲ期。中医外治的方法分为整体治疗、皮肤官窍粘膜治疗、经络腧穴治疗等。整体治疗是指以人整体为对象进行治疗，皮肤、官窍粘膜治疗是指药物通过皮肤、官窍粘膜吸收进入局部或者机体循环系统起治疗作用的方法，经络、腧穴治疗是指药物、手法、器械从外施于经络、腧穴起效的治疗方法。目前临床常用的、已获得证据支持的对冠心病心脏康复有协同作用的中医外治疗法包括经穴体外反搏、中药熏洗、耳穴刺激、中药穴位贴敷、针刺疗法、艾灸疗法、推拿、平衡火罐、中药热奄包等疗法，均可根据患者适应证及依从性进行使用。

患者教育

康复教育包括危险因素矫正和生存教育。

贯穿于整个心脏康复过程中：宣教PCI术后可能对心理/情绪状态的影响，加强冠心病的二级预防，解释处方药的目的及必要性、部分关键检验检查指标的意义、指标需要达到的目标，鼓励患者遵守处方用药、药物调整需经专科医师同意，并指导患者额外获取适当信息。 

出院前：提供有关疾病和其他预防措施的信息：诊断名称、如何应对胸痛（包括硝酸甘油舌下含片或喷雾、速效救心丸），关于适当的日常活动、驾驶及重返工作岗位的建议。提供额外的相关教育材料。告知即将进行的治疗、干预和复诊预约。心脏康复计划的目的和必要性，以及如何联系康复团队。强调戒烟的重要性。

1.戒烟

宣教：吸烟是心血管疾病的独立危险因素，并且也是患者唯一能够自我控制的致病因素 。加强戒烟宣教是患者心理支持及行为指导的重要干预内容。对于戒烟意愿淡薄者，应通过强化其戒烟意识，运用烟草干预的医学支持5A理论（Ask：询问冠心病吸烟者的吸烟情况；Advice：对其提供戒烟建议；Assess：评估其戒烟意愿；Assist：帮助其指定戒烟策略；Arrange：安排戒烟后随访），提高心理支持及戒烟药物辅助治疗，以摆脱烟草依赖。

生活方式调整：帮助患者应对戒烟后的体重增加，提醒患者注意控制饮食、增加运动量，尽可能避免用食物取代对烟草的渴望。 

药物：世界卫生组织和2008年美国戒烟指南建议，治疗烟草依赖，除存在禁忌证或缺乏有效性充分证据的某些人群以外，临床医师应鼓励所有尝试戒烟的患者使用戒烟药物。一线戒烟药物包括尼古丁替代治疗相关制剂、安非他酮和伐尼克兰。注意监测患者治疗过程中的不良反应。建议以科室为单位成立戒烟小组，对诊断为心血管疾病且吸烟患者出院后给予至少一个月的随访监督。

特殊类型患者康复

1.心功能严重降低的患者 

存在较严重的心功能不全的患者，心脏康复的实施需谨慎进行。左室射血分数低于35%、心脏明显扩大、心功能Ⅱ—Ⅲ级的患者，容易出现致死性心律失常。有效的心脏康复有助于提升心功能、减少心脏恶性事件的发生；另一方面，需要制定与其心功能及健康状态相匹配的康复处方。

心功能严重降低患者的康复处方制定需遵守以下原则：①药物及器械优化治疗相配合。积极纠正心功能衰竭的原因与诱因，对于缺血性心功能严重降低患者，宜根据血管病变情况尽量选择合适的血运重建方式，制定优化的药物处方，控制合并疾病。如存在植入型器械治疗的适应证，应积极进行相关治疗，包括埋藏式心律转复除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）、心脏再同步化治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）、心脏再同步化治疗除颤器（cardiac resynchronization therapy defibrillator，CRTD）等。②重视中医药提升心功能的作用。积极、尽早、长期应用中医药疗法以提升患者心功能。心功能严重降低的患者，多处于心、脾、肾阴阳俱虚的状态，积极使用中药辨证施治，调补虚损同时辨证予利水、祛瘀、化痰等，配合艾灸、足浴等辅助中医治疗，可有效提升心功能，减少恶性事件发生。③运动康复处方宜从轻度、适量、监测状态下开始。从卧床、床旁的轻度运动开始，协助心肺功能恢复、预防深静脉血栓，逐渐过渡到病房内的康复，期间需尽量在心电、血压、血氧饱和度持续监测的状态下进行。当脱离病房回归社区康复及居家康复后，建议携带心电监测仪器进行康复训练。

2.顽固性心绞痛患者

冠脉血管狭窄介入治疗后，仍然有相当一部分患者会反复经历心绞痛发作，根据不同文献报道，再发心绞痛比例可达20%—50% 。

再发心绞痛的原因分为两大类，包括血管狭窄原因及非血管狭窄原因。血管狭窄包括支架/药物球囊后再狭窄，以及未处理的血管狭窄。非血管狭窄原因则包括冠脉痉挛、冠脉血管病变、血管内皮功能损伤以及心理因素等。对于反复发作心绞痛患者，首先需区分是否存在再狭窄、未处理血管狭窄加重，如存在相关情况，应积极进一步行介入检查或治疗。如已排除相关原因，则应针对心绞痛进行病因及症状治疗。针对非血管狭窄原因的反复心绞痛，心脏康复处方可有效改善其症状，尤其是中西医结合的干预方式，如微循环、心理等因素，可结合中医辨证分型予以口服汤药，拟定适宜长期服用的膏方、丸药，制作缓解症状的香囊、香包，规律行针刺、艾灸、穴位贴敷治疗等。

3.高龄患者 

高龄患者心脏康复的参与度显著低于其他年龄段，原因可能为经济困难、缺乏便捷的心脏康复获得渠道。高龄患者通常会合并各种运动系统慢性疾病，对运动的耐受力也远远降低；共济水平下降，容易摔倒；理解能力、记忆力下降，导致康复处方的有效执行程度、执行连贯性受影响。在为此类患者制定运动处方时，运动强度可从较低水平如50%开始，随着体能改善，逐步增加 。需要进行心脏康复的老年患者，即使伴有其他慢性病如腰痛、糖尿病、骨质疏松等，也可从阻抗运动中获益，因此，不建议完全摒弃。

因此，对高龄患者制定康复处方时，宜遵照以下原则：①康复处方尽量简单易行。中西药药物处方尽量精简，西药尽量选用合剂、每日单次服药，中药处方尽量减少需要先煎、包煎、后下等复杂处理的药味，多选用药食同源的中药。运动处方在达到训练目的的前提下选择较易实现的形式，减少每次运动的时间，并适当调整运动结构，如增加柔韧性训练的时间，而减少阻抗运动的时间。②家人共同参与康复的执行。评估、制定康复处方时家人共同参与，尤其是共同生活照料的亲属，可协助制定康复内容及康复形式，并监督康复处方的有效实施，反馈康复处方的执行情况与效果。③重视合并疾病状态的管理。高龄患者，往往合并睡眠障碍、焦虑抑郁等情绪问题，尤其经历介入治疗后。同时高龄患者的社会生活状态亦存在其特殊性，独居、家人朋友离世、子女邻里关系等，均可能对其生活质量以及康复执行带来影响。医师制定其康复处方时需重视以上情况，必要时需要专业人士介入，如寻求心理医师、社会工作者、居委会等协助。

4.肥胖患者

肥胖是冠心病的危险因素之一，冠心病患者中肥胖比例较高，肥胖人群进行介入治疗后心脏康复具有其特殊性。

肥胖患者的心脏康复处方特点，主要包括：①积极进行体重控制。过高的体重及体脂含量导致心脏负荷增加、呼吸肌劳损、血脂升高、关节负荷增大。应当积极使用合理、有效的方法，减轻体重至合理范围。可根据病情使用GLP-1受体激动剂（如利拉鲁肽、艾塞那肽）、SGLT-2抑制剂（如恩格列净、达格列净）协助减重。如严重肥胖已危及生命，或常规减重方式无法达标，可考虑外科减重手术。②利用中医药外治技术进行体重控制。中医药外治技术在减肥领域应用疗效显著，包括针灸、推拿、穴位贴敷、穴位埋线等，均可达到良好的减重疗效，且通过合理的选穴组合，可对冠心病、心功能不全进行辨证同治。③运动康复处方需根据体重进行调整。肥胖患者进行运动康复前评估，除了心肺功能评估，对关节、肌肉等评估亦十分重要。根据评估结果选择合适的运动方式进行康复，避免因运动导致关节损伤，尤其是下肢关节。太极拳、八段锦等以及游泳等调动全身肌肉、对关节具有承托作用的运动可能更合适。

推荐

推荐1：中西医结合心脏康复需要建立多学科、多级别的团队，综合制定个体化的康复处方。

推荐2：西药治疗应严格遵照现有权威指南及专家共识推荐，尽早应用、持续应用、个体化应用。

推荐3：PCI术后中医证型随病程发展有其特征，以本虚标实为基础，多证兼杂为临床常见表现。不同证型有具体推荐方剂，临床应用时应根据患者病情及康复阶段进行调整。

推荐4：所有患者在实施运动康复前都应进行一般功能评估、运动风险评估、运动耐量评估、心理评估，并进行危险分层。

推荐5：中医导引术锻炼为患者提供了依从性更强的运动康复方式，患者应在康复团队指导下进行动作规范的锻炼，并且通过检测计算每一套导引术在不同人身上所达到的METs值，制定运动康复方案。

推荐6：运动处方需根据危险分层、所处康复阶段进行个体化制定，并将中医导引术结合其中，保证患者执行力与依从性。

推荐7：营养干预可更好地配合其他处方的执行，患者可在膳食营养方案范围内保证饮食质量，提高生活质量，降低死亡风险。

推荐8：中医食疗是营养处方的重要组成部分，具有依从性高、易于推行、个体化实施的优势。应认识到不同食材具有不同寒热温凉性质，根据患者辨证施膳。

推荐9：重视对PCI术后患者行常规心理评估，根据心理评估情况制定干预调整方案。

推荐10：中西医结合情志调节方式可积极应用于不同程度及特点的PCI术后情志障碍。

推荐11：在辨证基础上，可根据病情结合针灸、推拿、穴位贴敷等中医外治疗法。

推荐12：根据理解能力将冠心病危险因素相关知识对患者及家属进行系统宣教，指导其主动进行危险因素管理。

推荐13：戒烟是PCI术后心脏康复重要的组成部分，结合中药及中医外治法可提高戒烟成功率。

推荐14：特殊患者的中西医心脏康复有其特殊的注意事项，必须制定更有针对性的个体化康复方案。

结语

PCI术是最重要的冠脉血运重建手段，但不能解决心血管疾病的所有问题，改善心脏及身体功能仍然任重道远。综合药物、运动、膳食、情志、危险因素干预的中西医结合心脏康复治疗可以降低PCI术后患者总死亡率和再住院率，提高生活质量。在患者住院期间、出院早期和家庭社区的维持期，制定个体化的中西医结合康复计划，有利于患者的心脏康复。正确的心脏康复理念，基本的设备场地支持，规范的心脏康复诊疗过程，相关政策的完善是开展中西医结合心脏康复的重要基础。

参考文献：中国康复医学会心脏介入治疗与康复专业委员会,世界中医药学会联合会心脏康复专业委员会,世界中医药学会联合会介入心脏病学专业委员会.经皮冠状动脉介入术后中西医结合心脏康复专家共识[J].中国康复医学杂志,2022,(11):1517~1528