2021血液净化标准操作规程之CRRT置换液篇

CRRT清除溶质和调节电解质、酸碱平衡大多通过调整置换液或透析液配方来实现，置换液的成分种类与浓度原则上应与血浆各离子生物浓度相似，以替代滤出液的有用成分，维持内环境稳定。

2021血液净化标准操作规程CRRT置换液篇比较了临床不同类型置换液（商品化置换液、online置换液、手工配置置换液）的相关特点，并就置换液的具体成分及浓度进行了推荐，本期对相关内容进行了总结和解读并附CRRT置换液/透析液临床应用进阶课程，百特重症医学频道液体月活动开启，将陆续推送关于CRRT置换液的精彩内容，并有超多万方全文下载权限福利，记得来打卡学习哦。

不同置换液的特点和比较

CRRT为持续的24h治疗，每天需大量的治疗液体，因此无菌、无热原的高质量液体是保证治疗安全的关键。置换液的质量标准一般参照静脉输液标准：内毒素＜0.03EU/ml、细菌数＜1×10^-6CFU/ml。

目前国内使用的CRRT置换液主要包括以下三种：商品化的置换液、血液透析滤过机在线生产的online置换液及手工配制的置换液，其特点见表14-2。推荐采用商品化置换液作为治疗的首选。

需要强调的是，手工配制置换液及置换液中添加药物时，必须在相对无菌的环境下进行无菌操作。如果患者在CRRT治疗过程中突然出现原因未明的寒战、抽搐及高热等情况，在排除其他原因后，需考虑置换液污染的可能，应立即更换置换液，并对疑似污染的置换液进行细菌学检测。

置换液的基本成分

置换液的电解质成分是影响CRRT治疗患者内环境的主要因素。为改善患者的内环境，置换液的溶质配方原则上要求与生理浓度相符。置换液中的溶质成分主要包括钠、钾、氯、碱基、钙、镁、磷及葡萄糖。

• 钠：置换液中钠离子浓度波动较小，一般要求与生理浓度相似，在135～145mmol/L之间。然而，当患者合并严重高钠血症或者低钠血症的情况时，常需根据患者的血钠水平调整置换液中钠离子的浓度，避免血液中钠离子浓度快速波动对机体带来的损害。

• 钾：置换液中的钾离子浓度常根据治疗需求进行调整，置换液中钾离子水平一般控制在0～6mmol/L之间。但应注意的是，在使用较高或较低钾浓度置换液时，应严密监测钾离子水平，尽快使钾离子水平恢复到生理范围。

• 氯：氯离子在置换液中的浓度相对恒定，一般控制在100～115mmol/L。

• 碱基：目前临床常用的置换液碱基主要包括碳酸氢盐及乳酸盐两类，由于乳酸在肝功能衰竭、循环衰竭及严重低氧血症时代谢不充分会对患者带来治疗风险，目前临床推荐采用碳酸氢盐为置换液的基础碱基成分。当采用枸橼酸抗凝时，枸橼酸则成为置换液的主要碱基成分，在体内可代谢成为碳酸氢盐。

• 钙：国内商品化置换液的钙离子浓度为1.5mmol/L，手工配置的置换液的钙离子浓度波动在1.25～1.75mol/L之间。使用枸橼酸抗凝时可使用不含钙离子的置换液，钙离子由单独的通道进行补充。

• 镁：置换液中镁的浓度一般控制在0.5～0.75mmol/L。

• 磷：虽然目前国内使用的置换液中均不含磷，但CRRT治疗过程中出现的低磷血症的问题越来越引起重视，并有研究发现低磷血症与预后呈负相关。血清磷浓度为1.0～1.5mmol/L，但由于部分磷和血浆蛋白结合形成复合物，可滤过的离子状态的磷浓度实际为0.9～1.0mmol/L，因此推荐置换液的磷浓度为0.7～1.0mmol/L。

• 葡萄糖：早期手工配制的置换液含糖浓度较高，治疗患者常出现难以控制的高血糖。目前配方有所改进，推荐使用的商品化置换液或配制的置换液中葡萄糖的浓度应控制在5～12mmol/L之间。

置换液的常用配方

（1）商品化置换液：总量4250ml。

• 基础置换液（4000ml，A液）：Na+ 113mmol/L，Cl- 118mmol/L，Ca²⁺ 1.60mmol/L，Mg²⁺ 0.979mmol/L，葡萄糖 10.6mmol/L。

• B液：5%NaHCO3 250ml

• 置换液的终浓度（4000ml的A液+250ml B液）：pH 7.40，Na+ 141mmol/L，Cl- 110mmol/L，Ca²⁺ 1.5 mmol/L，Mg²⁺ 0.75mmol/L，葡萄糖10mmol/L，HCO3- 35.0mmol/L。

（2）改良的Port配方，总量为4250ml。

• A液：0.9%NaCl 3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%CaCl₂ 6.4ml+50%MgSO₄1.6ml

• B液：5%NaHCO3 250ml

• 终浓度：Na+ 143mmol/L，Cl－ 116mmol/L，Ca²⁺ 1.4mmol/L，Mg²⁺ 1.56mmol/L，葡萄糖11.8mmol/L，HCO3^－34.9mmol/L。

总结

置换液开篇即提出“液体质量安全是关键”；同时重视“商品化置换液”，在具体各液体配方里，提出目前商品化液是“基础液A”，需要另配“碳酸氢钠B液”，海外成熟市场的即用型商品化置换液（Ready To Use，RTU）值得期待。在配方各离子浓度上，和2010版没有特别明显的变化，碱基被单独拿出来描述，并强调了枸橼酸进入体内可以转化为碳酸氢盐。特别新增了磷的问题，很值得临床考量。

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