双相情感障碍患病和临床过程

双相情感障碍患病和临床过程

双相情感障碍的发病通常发生在青春期后期或成年早期，超过75%的患者在25岁之前表现出障碍的临床特征。根据最近40项队列研究的荟萃分析，双相情感障碍最常见发病年龄为19.5岁。

双相情感障碍的发病年龄与临床相关，因为它影响临床表现、共病模式、病程轨迹和可能的治疗反应。发病年龄越小，混合和快速循环表现的患病率越高，家族病史和物质滥用共病的频率越高，自杀企图的风险越高及较低治疗反应水平

双相情感障碍的发病年龄因疾病的定义是首次出现症状、首次出现功能障碍、首次接触卫生服务，还是首次明确诊断和/或开始治疗而有所不同。此外，一部分受该障碍影响的人将具有临床意义的精神病理学表现作为抑郁、躁狂和/或轻躁狂发作的现象学前因。例如，学习障碍、外化行为障碍——例如注意力缺陷/多动障碍 (ADHD) 和物质使用障碍——以及焦虑症经常在最初的躁狂症之前表现出来. 上述观察提出了一个基本的概念和临床问题，即此类障碍是“合并症”还是代表双相情感障碍的异型连续性。

重复的证据表明，抑郁症状/外发作是双相情感障碍最常见的初始表现。另一项观察很大比例的障碍患者在最初或随后的情绪发作之前就表现出“前驱症状”。例如，一项对11项研究(N= 1078)的meta分析报告称，在初次情绪发作前平均观察到前驱症状的时间为27.1±23.1个月，在情绪复发发作前平均观察到前驱症状的时间为1.0±0.9个月。通常报告的前驱症状与随后情绪发作的阈下表现基本一致。识别和处理前驱症状可能有助于预防发作，协同工作识别前驱症状可以增加患者对疾病的掌握和是关键亲属的参与。

已经开发和验证了一些评定量表，以专门评估和量化前驱躁狂或轻躁狂症状。双相前驱症状访谈和量表前瞻性 (BPSS-P) 已证明具有良好的内部一致性、趋同和判别有效性以及评估者间的可靠性。除了上述临床医生评定量表外，BPSS 患者缩写筛查 (BPSS-AS-P) 已开发并验证为一种简单的自我管理筛查工具。

双相情感障碍的临床相关病程特征是情绪发作的显著性。主要的显著性被定义为抑郁发作或躁狂发作的比例 >2:1 。可以确定情绪的显著性的双相情感障碍患者的比例从 28% 到 100% 不等。

躁狂主导的临床相关因素包括——但不限于——男性、躁狂持续时间较长、躁狂症状残留、情绪愉悦持续时间较长、循环性或亢奋性气质、易怒和认知障碍。抑郁显著性的临床相关因素包括——但不限于——女性、II 型双相情感障碍、创伤事件、混合发作、既往情绪发作次数较多以及残留的抑郁症状。

情绪的显著性的临床相关性尚未完全确定。然而，现有证据表明，一些双相情感障碍的治疗方法在预防和/或预防躁狂症（例如锂）方面更有效，而其他药物在预防和/或预防抑郁症方面更有效（例如拉莫三嗪）。对于被证明对双相情感障碍有效的抗精神病药（即喹硫平、卡利拉津、鲁拉西酮、鲁美哌隆、奥氮平-氟西汀组合），尚不清楚它们是否对抑郁症和躁狂症患者更有效。

一个单独但相关的问题是症状发作顺序——即躁狂至抑郁的无间隔比较抑郁躁狂有间隔。躁狂抑郁无间隔和无快速循环已被确定为锂反应的重要预测因子，而抑郁躁狂的有间隔与暴露于常规抗抑郁药时出现治疗引起的躁狂症的风险更高相关。

应仔细监测具有躁狂至抑郁的无间隔模式的人在躁狂发作后是否出现抑郁症。有证据表明，与锂或非典型抗精神病药相比，传统抗精神病药与躁狂后抑郁症的风险更高。

快速循环定义为过去 12 个月内有四次或更多次急性情绪发作。虽然这种模式对于某些人来说是暂时的，但对于其他人来说，它是一种更持久的纵向过程特征。确定快速循环的存在在临床上是相关的，因为它与混合症状、自杀倾向、合并症（例如，物质使用障碍）、不良童年经历史、抗抑郁药治疗引发的躁狂症风险更大、心理社会障碍更大，以及次优的药物治疗反应^。

此外，不应为具有快速循环过程模式的患者开具常规抗抑郁药和/或兴奋剂，因为它们可以加快循环速度。尽管假设抗癫痫药可能更适合快速循环的患者，但没有令人信服的证据表明丙戊酸盐或卡马西平在快速循环双相情感障碍中比锂更有效。

在普通临床实践中，建议对双相情感障碍的病程进行系统评估。生活图表方法是一种灵活且易于使用的方法，用于绘制疾病的病程，有助于捕捉可能遗漏的事件。评估可以是回顾性的或前瞻性的或两者兼而有之，并且可以从患者及其主要亲属那里收集信息。

节摘 The clinical characterization of the adult patient with bipolar disorder aimed at personalization of management

World Psychiatry 21:3 - October 2022